Sağlık Merkezi

Bir çocuk hayatının ikinci yılına girdiğinde, dört ana besin grubundan oluşan yemek yemelidir: süt ürünleri, et, kümes hayvanları, balık ve yumurta, hububat ile meyve ve sebzeler. İlerde sunduğumuz tablo okul öncesi çocuğunun beslenme gereksinimlerini karşılayacak yaklaşık porsiyon miktarı ile bu besin gruplarının uygun karışımlarını sunar.
Yine de, her çocuğun enerji gereksinimlerinin farklı olduğu aklınızda bulunsun. Çocuğunuz bir bebek iken büyüdüğü oranda büyümüyordur, böylece çocuk bir sonraki yemek için yaşıyormuş gibi gözükmez. Henüz birkaç ay önce lezzetle tüketilen besinlerin miktarları çocuğunuza gerekmiyor veya istenmiyordur.
Ebeveynler genelde bu önemli gerçeği algılayamazlar ve çocuk ilgisiz kalıp yemeğiyle oynamaya başladığında bununla ilgilenirler. Genellikle, uzun süreli besleme sorunları yaratabilecek ve yemek vaktini tüm aile için istenilmeyen deneyime dönüştürebilecek olan çocuğu yemeye zorlamaya girişirler.
Okul öncesi çocuk daha büyük kardeşleri veya ebeveynleri ile aynı ölçü yemeği düşünmeye başladığı noktaya geldiğinde yani günde üç öğün ölçüsü atıştırmanın kabul edilebilir olduğuna dikkat ediniz. Anahtar nokta çocukların ne kadar yemeleri gerektiğine kendilerinin karar vermelerine teşvik etmektir. Ebeveyn olarak siz, çocuğunuz için ne kadar besin gerektiğine karar veremezsiniz, göreviniz okul öncesi çocuğunuza değişik besleyici besinler sunmanız ve onun hangisinden ne kadar yiyeceğini kendisinin kararlaştırmasına izin vermenizdir.
Değişik besleyici besinler sunmanız, ebeveyn olarak iyi bir örnek oluşturmanız, çocuğunuzun sağlıklı yeme alışkanlıkları oluşturmasına yardım etmede iyi stratejidir.
Diyet modelinin her gün köle gibi uygulanması gerektiğini düşünmeyin, bir çocuk iki porsiyon sebzeyi haftanın 7 günü yemek zorunda değildir. Daha önemlisi, miktar ve seçimlerdeki günlük kaymalara rağmen, çocuğunuz genelde iyi seçilmiş besinler almalıdır.
Çocuğunuzun kendi yeme stilini oluşturmasına yardımcı olun. Günde üç öğün yaklaşımı en iyisi olsa da, çerez çocuklar için iyidir. Aslında biz bunun bir seferde tüm enerji gereksinimlerini karşılayacak kadar çok yemeyen özellikle okulöncesi çağındaki küçükler için öneriyoruz. Gün boyuna çerez olarak yenilen besleyici gıdalar sağlıklı ve normaldir.
Buna rağmen, yetersiz derecede seçilmiş olan çerezler veya tamamen kontrolsüz atıştırma çocuğunuzun yemeklere karşı iştahını yok edebilir. Eğer bu durum oluşursa, yemek yerine yenilebilecek olan gıdalardan yapılmış çerezler (örneğin: peynir dilimleri, bir dilim ekmek, yoğurt veya çiğ sebzeler) çocuğunuza gereken besleyici şeyleri aynısını verir. Çocuğunuza uygun besinleri ve onları yeme fırsatı verdiğiniz müddetçe, yemek yerine çerez yenilmesi önemli değildir.
Dengeli beslenmenin tereyağı, margarin, mayonez, yağlar ve tatlıları da içerebileceğini aklınızda tutunuz. Yağlar çocuğun ikinci yaş gününden itibaren itidal ile tüketilmelidir. Tatlılar 1 yaşındaki için günde bir porsiyonla ve daha büyük okul öncesi çağındakiler için ise bir buçuk porsiyonla sınırlandırılmalıdır.
Son zamanlarda Amerikalılar diyet hakkında daha da bilinçli hale geldiler. Aşın yağ tüketimi bazı sağlık sorunlarına katkıda bulunur böylece fazla yağ da okul öncesi çağındakinin yiyeceğinden kesilmelidir. Bununla birlikte yağın ve kalorilerin alınması tamamen kesilmemelidir, daha çok yağlı gıdaların fazla miktarlarından vazgeçirilmelidir.
Çocuğun uzun kolesterol konsantrasyonunu kontrol etmek muhtemelen gereksizdir.

Kolesterol aslında büyüme için önemlidir, böylelikle; bu tür bir koruma ailenizin erken kalp rahatsızlığı geçmişi veya yüksek kan yağı seviyeleri varsa gereklidir. Eğer bir aile geçmişi varsa ve doktorunuz yüksek bir değer bulursa, çocuğunuzun yiyeceğindeki kolesterol içeriğini düşürmek için önlem alınız. Doktorunuza danışınız.
Köklü bir şey gerekmez. Yalnızca yiyecek

alırken ve menüleri planlarken şu önerilere uyunuz.
1. 2 yaşından büyük çocuklar için tam süt yerine yağı azaltılmış süt alın.
2. Etlerin yağlarım ayırın.
3. Daha çok balık, kümes hayvanı ve yağsız et servis edin.
4. Az yağlı peynir, diyet yoğurt veya sütsüz dondurma sunun.

Günümüz modern obstetrik uygulamalarında travmaya (zedelenmeye) bağlı boyun eğriliklerine ender rastlıyoruz. Zor doğumlara, bazı durumlarda da uygun olmayan ve yanlış doğum yardımına bağlı olarak meydana gelen boyun eğriliklerini erken dönemde farketmek ve hemen tedaviye geçmek çok önemli. Bu nedenle her anne-baba adayı bu yazıyı okumalı.
Bebek doğduğu andan itibaren normalde başını iki tarafa döndürebilir. Boynun iki tarafında sternocleidomastoid ( SCM ) adlı bir kas bu harekete yardımcı olur. Bu kasın herhangi bir nedenle uzaması yada kısalması sonucu kasta kansızlık meydana gelir. Bu nedenle kasta kontraktür (sertlik ) oluşur. Kasın içinde bu sertlik genelde 8. günden itibaren oluşur. Bebek başını tek tarafa dönük tutmaya başlar. Zedelenmiş taraftaki adeleye doğru başını çevirir,yüzü karşı tarafa doğru bakar.

Bu şekilde başını yan tutmaya başlayan bebeklerde hemen Vojta tedavisine, eğer vojta yapan uzman yoksa, klasik egzersiz ve pozisyonlamaya başlanması gerekmektedir. Çocuğun karyolasını, yüzü, döndüremediği tarafa doğru döndürecek şekilde ayarlanmalıdır.Yine, kulakla omuz aralığı dar olan tarafa yan yatırıldığında ince bir yastıkla yatırılmalı, diğer tarafa yatarken ise yastıksız yatırmalıdır.
Çocuk fizyoterapistinin göstereceği şekilde germe ve kuvvetlendirme egzersizleri uygulanır.

Zamanında egzersiz programı uygulanmazsa şu problemeler görülülür : Sol SCM kası zedelenmişse,

1.Baş kısalmış tarafa yani sola yan yatar,kulak omuza doğru döner, omurga zıt yana doğru bir konveksite yapar.Yüz sağa döner.

2.Çocuk başını tam çeviremediğinden sırt üstü yatışı tercih eder. Buna bağlı olarak başın basınç gören tarafı ve yüz üstü yatış pozisyonda basınç gören alın kısmı yassılaşır. Başta asimetri gelişir.

3.Başın zoraki duruş nedeniyle, el-el koordinasyonu, el ağız koordinasyonu sadece yüzün baktığı tarafta yani sağda gelişir. Çocuk sırt üstü yatış pozisyonunda ağırlık noktası sağa doğrudur. Yüzüstündeyse ağırlık noktası başın eğik olduğu tarafa doğrudur, çünkü sol dirseğin dayanak noktası bloke olmuştur.
4.Sol kulak omuz mesafesi kısalır .Boyun omurlarında eğrilik oluşur.

5.Kalça eğriliklerine neden olur.

6.Baş arkasındaki kol ve bacağın gelişmemesine ve incelmesine neden olur.

7.Yüzde asimetri gelişir.

Kan uyuşmazlığı, anne ve babanın kan gruplarından yola çıkarak oluşacak olan bebek kan grubunun anne kanıyla uyumsuzluk göstermesi olasılığna verilen addır. Eğer bebeğin kan grubu elemanları anne kanı tarafından yabancı nesne olarak işlem görürse annenin kanındaki savunma mekanizmaları bebeğin kan grubu elemanlarına saldırıda bulunur. Bunun sonucunda bebeğin kanındaki hücreler parçalanmaya başlar ve çeşitli problemler ortaya çıkabilir. Kan uyuşmazlığı çok çeşitli olabilmesine karşın en sık rastlanılan babanın Rh faktörünün pozitif olması ve annenin Rh faktörünün negatif olmasıdır. Bu durumda çiftler arasında bir uyuşmazlık vardır. Kan uyuşmazlığı olması mutlaka bebeğin hastalanacağı anlamına gelmez. Bebeğin kan uyuşmazlığından etkilenip etkilenmeyeceği öncelikle bebeğin kan grubunu daha sonra da annenin bebeğin bu”yabancı” olarak algıladığı kan hücrelerine saldırıp saldırmamasına bağlıdır. İlk gebeliklerde kan uyuşmazlığı nadiren problem yaratır. Sonraki gebeliklerde de gerekli önlemler alındığında kan uyuşmazlığının problem yaratması beklenmez.

Gebeliğin hangi haftasında meydana gelirse gelsin vajinal kanama mutlaka doktor değerlendirmesi gerektiren bir durumdur. Kanamanın çok hafif olması ya da bir süre sonra kendiliğinden kesilmesi doktor kontrolünden vazgeçmek için bir neden teşkil etmemelidir.

GİRİŞ

Gebelikte ortaya çıkan kanamanın nedeni basit bir serviks enfeksiyonu olabileceği gibi, ablatio placenta ya da placenta previa gibi anne adayı ve bebek açısından hayati tehlike taşıyan bir durum olabilir.

Gebeliğin ilk yarısında meydana gelen kanamalarda düşük tehdidi veya düşük, dış gebelik veya mol gebeliği söz konusu olabilir. Serviks lezyonları (enfeksiyonlar, erozyon (yara), CIN (servikste kanser öncüsü lezyonlar) gibi durumlar) özellikle cinsel ilişki sonrasında tahrişe bağlı olarak kanamaya neden olurlar.

Bazı durumlarda idrar yollarından gelen bir kanama ya da hemoroid (basur) nedeniyle oluşan bir rektal kanama (makattan gelen kanama) anne adayı tarafından vajinal kanama sanılabilir.

Gebeliğin birinci yarısında ortaya çıkan kanamaların değerlendirilmesinde ve tedavisinde fetus henüz yaşama sınırına ulaşmadığından tedavinin tek odağı anne adayının hayatının korunmasıdır. Gebeliğin ikinci yarısında ve özellikle de 28. gebelik haftasından sonra ortaya çıkan kanamaların değerlendirilmesi ve tedavisinde ise anne adayının hayatının korunması birinci planda olmakla beraber, fetusun sağlık durumu da yeni bir odak noktası teşkil eder.

Gebeliğin birinci yarısında meydana gelen kanamalar

Düşük tehdidi ve düşük

Gebeliğin özellikle ilk 12 haftası düşüklerin en sık görüldüğü dönemdir. Ağrıyla birlikte ya da tek başına olan bir kanama özellikle parça düşürme sözkonusuysa düşük habercisidir. Yapılan muayene ve ultrasonda bebek canlı ve serviks kapalı ise düşük tehdidi’nden bahsedilir. Düşük tehdidi düşük olup olmayacağının belirsiz olduğunu ifade etmek için kullanılan bir terimdir.

Dış gebelik

Gebelik ürününün uterus dışında bir yerde yerleşmesi durumunda dış gebelik’ten bahsedilir. Dış gebelik en sık tüplerde yerleşir. Gebeliğin yerleştiği bölge bebeğin büyümesiyle birlikte gerilmeye başlar. Özellikle tüpler gerilmeye çok dayanıklı olmayan yapılar olduklarından bir süre sonra yırtılırlar ve hem karıniçine hem de vajinadan dışarıya kanama başlar. Bilinen bir gebelikle ya da adet gecikmesiyle beraber şiddetli ağrı, kansızlık belirtileri (bayılma, solukluk, halsizlik) ve vajinal kanama durumlarında dış gebelik söz konusu olabilir.[Konuyla ilgili ayrıntı]

Mol gebeliği

Anormal bir gebelik şekli olan mol gebeliğinde uterus içi üzüm salkımı benzeri yapılarla doludur. Genellikle erken dönemlerden itibaren vajinal kanama gözlenir. Kanama ve beraberinde üzüm tanesi gibi parçalar düşürülmesi mol gebeliğini akla getirir.[Konuyla ilgili ayrıntı]

Serviks problemleri

Serviks bazı enfeksiyonlar, kanser öncüsü lezyonlar ya da erozyon (”yara”) gibi olaylara bağlı olarak çok hassas bir dokuya dönüşebilir. Bu durumlarda özellikle cinsel ilişki sonrası ve nadiren kendiliğinden kanama ortaya çıkabilir.

Gebeliğin hangi döneminde olursa olsun kanama ortaya çıktığında mutlaka spekulum muayenesi ile serviksin değerlendirilmesi büyük önem taşır. Spekulum muayenesinin kendisinin düşüğe ya da erken doğuma neden olduğuna dair bir bilimsel veri yoktur.

İdrar yolu problemleri

İdrar yolu enfeksiyonları, idrar yollarında taş, polip gibi oluşumlar, böbrek kisti gibi durumlar idrarla birlikte kanama gelmesine neden olabilir. Bu kanama anne adayı tarafından vajinadan geliyor sanılabilir.

Rektal kanama (kalınbarsaklardan gelen kanama)

Hemoroid (basur) gebelerde sıklıkla rastlanan bir durumdur. Ağrı yanında kanama belirtisi yaptığında anne adayı kanın vajinadan geldiğini sanabilir.

Anne adayınının kanının Rh(-), baba adayının kanının da Rh(+) olduğu durumlarda Rh uygunsuzluğundan bahsedilir. Bunun mutlaka bebekte bir soruna yol açması gerekmez. Eğer bebek Rh(+) bir kan grubuna sahip olursa bu durumda anne adayının savunma sistemi doğmamış bebeğin kan hücrelerini adeta bir yabancı madde gibi algılayarak onları parçalamak için harekete geçer. Eğer anne adayının savunma sistemi ilk kez bu hücrelerle karşı karşıyaysa (ilk gebelik gibi) bu durumda savunma sistemi “silahlarını” geliştiremeden bebek kurtulur, ancak anne vücudu da bu Rh(+) hücreleri tanımış olur. Gerekli önlemler alınmazsa sonraki gebeliklerden birinde anne adayının savunma sistemi doğmamış bebeğin kanında Rh(+) hücrelere rastlarsa bu sefer sadece “silahları depodan çıkarmak” için vakit harcar ve şiddetle savunmaya geçer.

İnsanda Kan Grupları Nasıl Belirlenir?

İnsanların kan grupları A ve B adı verilen iki farklı yapıtaşının varlığı ya da yokluğuna ve Rh faktörü adı verilen bir kan grubu faktörünün varlığı ya da yokluğuna göre belirlenir. Bir insanın kan hücrelerinde yanlızca A ya da B yapıtaşlarından biri ya da bu yapıtaşlarının ikisi beraber bulunabilir, veya bu yapıtaşlarından hiç biri bulunmayabilir. Bu olasılıklardan herbiri için Rh faktörünün varlığı ya da yokluğu söz konusu olabilir. Bu durumda insanlarda A Rh(+) (Rh faktörü var anlamında); A Rh(-) (Rh faktörü yok anlamında); B Rh(+); B Rh (-); AB Rh(+); AB Rh(-); 0 Rh(+) ve 0 Rh(-) olmak üzere sekiz ayrı kan grubundan biri bulunur.

Bireyin kan grubu anne ve babasından kalıtımla aldığı özellikler sonucu belirlenir. Mendel’in kalıtım kanunlarına göre Rh(+) bir erkek ile Rh(-) bir kadından doğacak çocuğun kan grubunun Rh(-) olma olasılığı %50′ye kadar varabilir. Rh uygunsuzluğu yaratan tek durum babanın Rh(+), annenin de Rh(-) olmasıdır.

İkisi de Rh(-) olan çiftin hiçbir zaman Rh(+) çocukları olamaz. İkisi de Rh(+) olan bir çiftin hem Rh(-) hem de Rh(+) çocukları olabilir.

ABO gruplarının kalıtımı:

0 grubu ile AB grubu bir çiftin çocukları her zaman ya A grubu ya da B grubu doğar. Bu çiftin AB ya da 0 grubu çocukları olamaz.

0 grubu ile 0 grubu bir çiftin her zaman 0 grubu çocukları olur.

AB ve AB gruplarının birleşmesinden hiç bir zaman 0 grubu çocuk doğmaz. A; B ya da AB grubu çocuk doğar.

A ve B gruplarının birleşmesinden A; B, AB ya da 0 grubu çocuk doğabilir.

AB kan grubuna sahip birisi hangi kan grubuyla birleşirse birleşsin hiçbir zaman 0 kan grubu çocuğu olmaz.

0 kan grubu hangi kan grubuyla birleşirse birleşsin hiçbir zaman AB kan grubu olan bir çocuğu olmaz.

Yukarıdaki bu kalıtım şekillerinin gerçekleşmesi anne, baba ve bebeğin kan gruplarının doğru olarak belirlenmesine bağlıdır. Klinik uygulamalarda kan grubunun yanlış belirlenmesine ve anne ve babanın kafasında soru işaretleri doğmasına ender olarak rastlanabilmektedir. Adli tıpta babalık tayini için tek başına kan gruplarına güvenilmez. Bu durumlarda çok daha ileri incelemeler mevcuttur.

Kan uyuşmazlığında bebek nasıl zarar görür?

Bir insanın kendi dokusunun bir parçası olmayan her madde ve transplantasyonla (nakil yoluyla) vücuda yerleştirilen her organ yabancı bir madde olarak işlem görür. Bu yabancı maddelere antijen (”kendi genetik yapısına uymayan”) adı verilir. Bu antijenler girdiği bedenin savunma sistemini harekete geçirir. Antijenler kan grubu yapıtaşları dışında bakteriler, virüsler, protozoalar gibi maddeler ve böbrek, karaciğer ya da kalp gibi nakledilen organlar olabilir.

Savunma sistemi kendisine yabancı olan maddeyi yok etmek amacıyla harekete geçer ve o maddeyi tanıyabilen antikor (yabancı cisme karşı üretilen “cisim”) adlı maddeler üretir. Antikor antijenle anahtar-kilit ilişkisi içindedir ve antijeni gördüğü yerde ona bağlanarak parçalamaya ve sistemden uzaklaştırmaya çalışır.

Bir kişiye kendi kan grubundan olmayan bir kan verildiğinde kanda o kan grubuna karşı doğal olarak varolan antikorlar yabancı kanı parçalamak için harekete geçerler.

Kanı A yapıtaşı içeren bir insanda B’ye karşı, B yapıtaşı içeren insanda A’ya karşı, yapıtaşı içermeyen 0 (sıfır) kan grubu insanda hem A’ ya hem de B’ye karşı, Rh faktörü içermeyen bir insanda da Rh (+) kana karşı doğal antikorlar hazır bulunurlar ya da hızla üretilirler. Bu yüzden kan transfüzyonu (kan nakli) gereken bir insanda uyumlu gruptan kan vermek hayati önem taşır.

Rh(-) kan grubu olan bir annenin karnındaki bebek, Rh(+) olan babasından gelen özelliklerle Rh(+) olarak belirlendiğinde Rh uygunsuzluğu klinik önem kazanır. Böyle bir durumda anne kanı bebek kanıyla ilk karşılaşmasında hemen Rh antijenine karşı antikor üretmeye başlar. Bu karşılaşmayı engellemede plasenta bariyer görevi yapar. Genel anlamda fetusta anneden farklı olarak bulunan çok sayıda yapıtaşı olduğundan annenin bebeğini “yabancı” olarak algılamasını engellemek için bu plasenta bariyeri çok önemlidir. Normal durumlarda bu bariyer doğuma kadar varlığını sürdürür ve anne kanıyla bebek kanı ancak doğum esnasında temasa geçer. Ancak düşük tehdidi, düşük, placenta previa, ablatio placenta ya da nedeni başka türlü açıklanamayan her türlü kanama esnasında bariyerin zayıflaması ve fetus kanının anne kanına geçmesi mümkündür. Tamamen normal seyreden bir gebelikte de sağlam plasenta bariyerinden fetusa ait az sayıda kan hücresi anne kanına geçse de bu az miktarda antijenin annenin savunma sistemini harekete geçirmesi zordur ve bu yüzden Rh uygunsuzluğu olan çiftlerin bebeklerinde ilk gebelikte çok nadiren problem olur.

Rh (-) annenin Rh(+) bebeğinin kanıyla ilk temasında savunma sisteminin cevabı yavaş olur ve antikorlar plasentadan fetusa geçerek fetusun hücrelerini parçalamaya zaman bulamadıklarından problem çıkmaz. Ancak anne bu durumda artık Rh(+) kana karşı sensitize olmuştur (duyarlı hale gelmiştir). İleriki gebeliklerden birinde yine Rh (+) kan grubu taşıyan bir bebeği olursa bu durumda annenin savunma sistemi hızla harekete geçer ve fetus kanını parçalamaya yönelik antikorları hızla ve çok yüksek miktarlarda üretir. Bu antikorlar anne kanından plasentaya buradan da kordon yoluyla fetus kanına geçerek fetusun alyuvarlarını hızla parçalarlar. Bu duruma immunize Rh uygunsuzluğu adı verilir. Fetusta alyuvarların parçalanması sonucu meydana gelen aneminin (kansızlık) şiddetine bağlı olarak fetusta kalp yetmezliğinden, bu yetmezlik sonucu vücut boşluklarında sıvı birkmesine ve ölüme kadar gidebilen durumlar ortaya çıkar. Fetusa ait alyuvarların parçalanmasıyla açığa çıkan bilirubin adlı madde belli bir seviyenin üstüne çıktığında bebeğin beynine zarar verebilir.

Rh(-) bir gebede bebeğin Rh(+) kan grubuna karşı oluşmuş antikorlar anne kanında İndirekt Coombs (IDC) incelemesiyle ortaya konur. Bu inceleme normalde negatif çıkmalıdır. Pozitif çıktığı andan itibaren immunize Rh uygunsuzluğu söz konusudur ve pozitifliğin şiddeti ile hastalığın fetusa verdiği zarar arasında direkt ilişki vardır.

Doğum sonrası bebeğin kanından bakılan Direkt Coombs (DC) incelemesi ise bebeğin kanında anne kanından gelen bebeğin Rh(+) antijenlerine karşı üretilmiş antikorlar ölçülür. Normalde negatif olmalıdır.

İmmunize Rh uygunsuzluğunun engellenmesi

Rh uygunsuzluğu olan bir çiftin bebeğinde immunize Rh uygunsuzluğu ortaya çıkmasının engellenmesi mümkündür. Bunun için Rh (-) kan grubu taşıyan annenin bebeğinin Rh(+) kan grubuyla ilk karşılaşmasını engellemek gerekir. Bu amaçla çeşitli isimlerle piyasada bulunan (örnek: RHOGAM) Anti-Rh-immunglobulinleri (antikorları) kullanılır. Halk arasında bu ilaçlar “uyuşmazlık iğnesi” olarak bilinirler.

Bu ilaçların içinde Rh (+) kan grubuna karşı antikorlar vardır. Bu antikorlar daha önce Rh(+) kanla karşılaşmış Rh(-) annelerin ürettikleri antikorların aynısıdır. Bu antikorlar anneye kalça yoluyla enjekte edildiğinde anne kanına geçerek tüm Rh(+) antijen taşıyan hücreleri bulur ve anne savunma sistemi henüz bu Rh(+) antijenleri görmeden bunları parçalayarak ilk teması engeller.

Anti-Rh-immunglobulinleri (antikorları) ilk teması her zaman başarılı bir şekilde engelleyemeyebilirler. Ancak düzenli antenatal takibe gelen gebelerde 28. gebelik haftasında ve doğumdan sonraki ilk 72 saatte olmak üzere toplam iki doz uygulandıklarında ileriki gebeliklerde problem ortaya çıkma olasılığı binde 1 kadar düşüktür. Doğum sonrası tek doz uygulamada başarısızlık oranı %2′ye çıkar.

Anti-Rh-Antikorları hangi durumlarda uygulanır?

Doğum öncesi hiç antenatal takibe gelmemiş bir Rh (-) gebede, babaRh(+) ise doğum sonrası bebeğin kan grubunun pozitif bulunması ve Direkt Coombs’un da negatif bulunması durumunda bir doz ilaç ilk 72 saatte kalçadan uygulanır. Burada amaç doğum esnasında bebekten anneye geçen Rh(+) antikorların annenin savunma sistemini harekete geçirmesini önlemek ve ileriki gebeliklerde daha hızlı cevap vermesine engel olmaktır.

Düzenli olarak antenatal takiplere gelen gebelerde baba Rh(+) ise aylık IDC incelemesi yapılır. 28. haftada IDC incelemesi negatif ise bebeğin kan grubu bilinememesine karşın %85 olasılıkla Rh(+) olacağı gözönünde bulundurularak bir doz uygulanır. Doğum sonrası bebeğin kan grubu tayini ve DC sonucuna göre ikinci doz uygulanır.

Gebeliğin herhangi bir döneminde geçirilen bir vajinal kanamada, düşük tehdidi ve düşükten sonra, gebeliğin kürtajla sonlandırılmasından sonra, amniosentez, plasenta biopsisi ya da kordosentez gibi müdahalelerden sonra da baba Rh(+) ise mutlaka bir doz ilaç uygulanır. Burada amaç bebeğin tayin edilemeyen kangrubunun Rh(+) olması durumunda Rh(-) anne kanında antikor üretimini engellemektir.

Baba Rh(-) ise herhangi bir Rh uygunsuzluğu söz konusu olmadığından ilacı uygulamak anlamsızdır.

Bebek Rh (-) doğmuş ise ilaç uygulanmasının bir anlamı yoktur.

Bebekte Direkt Coombs (+) bulunursa bu durumda zaten annenin savunma sistemi Rh(+) kanla çoktan harekete geçmiştir. İlaç uygulanması anlamsızdır.

İlk 72 saat içinde mümkün olan en erken saatlerde uygulama yapılmalıdır. 72 saat geçtiğinde anne kanı Rh(+) hücrelere karşı savunma cevabı oluşturmak için yeterli süreyi bulmuştur. Yine enjeksiyon anlamsızdır.

Herhangi bir antenatal incelemede IDC pozitif bulunduğunda immunize Rh uygunsuzluğu söz konusudur ve bu durumlarda tedavi yaklaşımı ayrı bir yön kazanır.

Anti-Rh-antikorları içeren ilaçlar ısıya ve ışığa karşı duyarlıdırlar. Bu yüzden ışıksız bir ortamda ve buzdolabında saklanırlar ve bir yerden bir yere taşınırken de genellikle buz torbası içinde muhafaza edilirler. Allerji gelişme ihtimaline karşı enjeksiyonlar anneye hastane şartlarında uygulanır.

Kan uyuşmazlığının nadir görülen diğer şekilleri (ABO, Kell, Duffy ve diğer altgrup uygunsuzlukları)

Doğum eyleminin 36. gebelik haftası tamamlanmadan önce başlamasına erken doğum tehdidi (EDT), eylemin bebeğin doğumuyla sonuçlanmasına preterm (zamanından önce) doğum ya da erken doğum adı verilir. Zamanından önce doğan bebek prematüre (olgunlaşmamış) olarak adlandırılır.

Tüm gebeliklerin yaklaşık %8′i erken doğum ile sonuçlanır.

Prematüre bebekte organ sistemleri ve özellikle de akciğerler tam olarak olgunlaşmamıştır ve bu nedenle erken doğum, bebeğe yoğun bakım uygulanmasını gerektiren ve/veya bebeğin doğumdan sonra erken dönemde ölümüne yolaçan nedenler arasında en ön sırada yer alır.

Erken doğum eylemi tanısı erken konursa durdurulabilir. Bu yüzden her anne adayının erken doğum tehdidi hakkında bilgi sahibi olması ve belirtilere karşı duyarlı olması önemlidir.

Doğum eylemi neden erken başlar?

Doğum eylemi çoğu durumda kendi kendine başlar. Anne ve/veya bebek hayatının tehlikede olduğu durumlarda ise doktor tarafından erken doğum kararı verilir ve induksiyon (suni sancı) ya da sezeryan yolu ile doğum gerçekleştirilir.

Doğum eylemini erken başlatan çok sayıda etken vardır. Bunlar arasında en etkili olanlar çoğul gebelik ve polihidramniyostur (bebeğin sıvısının normalden fazla olması) Bu iki durum uterusun kapasitesinden daha fazla gerilmesine ve bu büyük yükten “kurtulmak için” miyad dolmadan kasılmasına yolaçabilir. İkiz gebelikte doğumun tekil gebeliklerden daha erken başlaması kuraldır ve bazı durumlarda eylem 36. haftadan önce başlayabilir.

Suların miyad dolmadan gelmesi, yani erken membran rüptürü (EMR) de doğum eylemini başlatan diğer bir etkendir. Suların gelmesiyle açığa çıkan bazı maddeler ve olaya eklenen enfeksiyon erken doğum eylemini tetikler.

Genital sistem enfeksiyonları (özellikle B grubu streptokoklarla meydana gelen enfeksiyonlar, bakteryel vajinozis ve trikomonaslara bağlı vajinit, klamidyalar, anaerob bakteriler, ureoplasma ve mikoplazmalarla oluşan enfeksiyonlar ) ve üriner sistem (idrar yolları) enfeksiyonları erken doğum eylemini başlatabilir.

Placenta previa (plasentanın doğum kanalını kapatması), ablatio placenta (plasentanın erken ayrılması) gibi durumlarda da doğum eylemi daha erken başlayabilir.

Anne adayının beslenmesinin yetersiz olması, sosyoekonomik seviyesinin düşük olması, yaşanılan coğrafi bölgenin özellikleri, anne adayında ciddi anemi (kansızlık), sigara kullanımı gibi etkenler de doğum eylemini başlatmada etkili olabilmektedir.

Doktor kararıyla gerçekleştirilen erken doğum:

Tüm erken doğumların yaklaşık %30′luk kısmı doktor kararıyla gebeliğin sonuçlandırılması şeklinde gerçekleşir.

Anne hayatının tehlikede olduğu her durumda bebeğin olgunlaşma derecesine bakılmaksızın doğum indüksiyon (suni sancı) ile ya da sezeryan uygulanarak gerçekleştirilir. Gebeliğin devamının sakıncalı olduğu ağır preeklampsi, eklampsi, HELLP sendromu gibi durumlar, anne adayının ağır kalp hastalığının olması, ya da kanamalı placenta previa ve ablatio placenta bu duruma örnek olarak verilebilir.

Fetusun uterus içinde yaşamaya devam etmesinin sakıncalı olduğu durumlarda da doğum gerçekleştirilir. Bunun en iyi örneği fetal distres gelişmesidir. Ağır fetal distres gelişmesi durumunda bebek ölmeden ya da asfiksi gelişmeden önce gerekirse sezeryan ile doğum acil olarak gerçekleştirilir ve bebeğe gerekli tedavi yapılır.

Doğum eylemini başlatmak amacıyla uygulanan indüksiyon anne adayına uterus kasılmalarını sağlamak amacıyla damar yoluyla serum içinde oksitosin hormonu verilmesinden ibarettir. İndüksiyon öncesi serviks olgunlaşmasına bakılır ve olgun olmayan serviksin olgunlaşmasını sağlamak amacıyla bölgeye jel ya da toz şeklinde prostaglandin uygulanır. Serviks olgunlaştıktan sonra indüksiyona geçilirse indüksiyonun başarıya ulaşma şansı (doğum eylemini başlatma şansı) çok yüksektir. Doğum eylemi indüksiyon ile başlatıldığında sonuç alınamazsa sezeryan ile doğum yolu seçilir. Çok acil durumlarda (aniden gelişen fetal distres gibi) indüksiyon denenmeksizin direkt olarak sezeryan ile doğum gerçekleştirilir.

 

 

Hangi anne adayları risk altındadır?

Görünürde obstetrik (gebelikle ilgili) ya da tıbbi hiçbir problemi olmayan, düzenli antenatal kontrollere devam eden bir anne adayının erken doğum yapma riski düşüktür.

Daha önce erken doğum yapmış olan ya da erken doğum tehdidi nedeniyle tedavi görmüş olan anne adayları mevcut gebelikte risk altındadır. Bir kez erken doğum yapmış olan anne adayında bu durumun sonraki gebeliklerde tekrarlama riski %25-50 arasındadır.

Tekrarlayan düşükleri ve özellikle de ikinci trimester düşükleri olan anne adaylarında erken doğum riski artmıştır.

Uterusta şekil bozuklukları olan anne adaylarında (çift uterus, uterus bicornis, uterus içinde septum gibi) risk artmıştır.

Servikste doğuştan varolan bozukluklar, ya da servikse uygulanan cerrahi bir müdahale sonucu (konizasyon gibi) ortaya çıkan serviks yetersizliği olan anne adaylarında risk artmıştır.

Mevcut gebeliği çoğul olan anne adaylarında, polihidramniyos tanısı konmuş olan anne adaylarında risk artmıştır.

Mevcut gebelik esnasında karın ameliyatı (apandisit, ya da over kisti ameliyatı gibi) geçirmiş olan, uterus miyomları olan (özellikle çok sayıda miyomu olan, gebelik esnasında miyomları büyüme gösteren ya da baştan beri büyük miyomları olan) anne adaylarında erken doğum riski artmıştır.

Bu temel risk faktörleri dışında birinci trimester sonrası ortaya çıkan kanaması olan, ağır işlerde çalışan (ağır kaldırılması gereken işler, çok uzun yürüyüş gerektiren işler), sigara içen (özellikle günde 10 adet ya da daha fazla içen) anne adaylarında risk artmıştır.

Kısa sürede aşırı kilo kaybı, ateşli hastalık geçirilmesi, ileri derecede fiziksel ya da ruhsal stres (yorgunluk), gebe kalındığında 18 yaş altında ya da 40 yaş üstünde olmak, gebe kalınan dönemde vücut ağırlığının 50 kilogramdan düşük, boyun 150 cm’den kısa olması, anemi (hematokrit<34), gebelik esnasında idrar yolu enfeksiyonu geçirmek, bir yaşından ufak bebeği olmak, çok düşük sosyoekonomik bir çevrede yaşamak, evde iki ya da daha fazla sayıda ufak çocuğu bulunmak ve eşinden ayrı olmak da kesin olmamakla beraber erken doğum riskini artırabilen diğer etkenlerdir.

Erken doğum eylemi nasıl belirti verir?

Doğum eyleminin zamanından önce başlaması başta uterus kasılmaları olmak üzere anne adayı tarafından farkedilebilen çok çeşitli belirtiler verir. Bu belirtilerin her anne adayı tarafından bilinmesi gereklidir.

Erken doğumun gerçekleşmesi için temel şart uterus kasılmalarının olmasıdır. Kasılma olmadan serviks açılmaz. Kasılmalar bazı gebelerde kendini ağrıyla belli ederken bazı gebelerde hiç bir ağrıya yol açmayabilir.

Kasılmaların anne adayı tarafından saptanması: Kasılmalarınızın olup olmadığını anlamak için avcunuzun içini karnınıza hafifçe dokundurunuz. Avucunuzun altında uterusun “toplanıyor” hissi yaratması kasılma belirtisidir. Bu esnada ağrı duyulması şart değildir. Bu kasılmaların sıklığını ve süresini ölçünüz. Saatte dört kez ya da daha sık ortaya çıkan kasılmalarda mutlaka doktorunuza haber veriniz.

Diğer belirtiler:

Erken doğum tehdididinin diğer önemli belirtileri arasında pelviste dolgunluk hissi, adet sancısına benzer kramp tarzı ağrılar, pozisyon değiştirmekle geçmeyen belağrıları, vajinal akıntının artması ya da niteliklerinin değişmesi (daha müköz, daha sulu ya da kanlı akıntı ortaya çıkması), ishalle beraber olan ya da tek başına ortaya çıkan barsak krampları yeralır. Bu durumda yine kasılmalarınızı elle kontrol ediniz. Bu belirtiler kasılma olmadan tek başlarına bir anlam taşımazlar. Ancak bu belirtilerden biri varsa ve kasılmalarınızın olup olmadığından emin değilseniz yine doktorunuza başvurmalısınız.

Erken doğum tehdidi tanısı nasıl konur?

Gerçek Erken Doğum Tehdidi (EDT) tanısını koymak her zaman kolay değildir. Gerçekte EDT olmayan bir anne adayına EDT tanısı koymak anne adayının yan etkileri ciddi olabilen ilaçlarla tedavi görmesine ve uzun süreler hastanede yatmak zorunda kalmasına yol açar. Aksine EDT olan adayına tanının konamaması ise prematüre bir bebeğin doğumuyla sonuçlanır. Prematüre bebek ise yoğun bakım gerektirecek durumlarla ve hatta ölüm riskiyle karşı karşıyadır. Bu nedenle çok hassas davranılmakta ve muhtemelen gerektiğinden daha fazla sayıda olguda EDT tanısı konmaktadır. EDT şüphesinde anne adayının risk faktörlerinin ve klinik bulgularının dikkatlice değerlendirilmesi gereksiz yere EDT tanısı konan olguların sayısını azaltabilir.

İlk incelemeler:

Kasılmalarla başvuran bir anne adayında vajinal kanama yoksa ilk yapılacak inceleme genel anamnez ve gebelik muayenesi sonrası steril vajinal tuşedir. Vajinal tuşe yapılmadan hemen önce servikse spekulum yerleştirilerek vajinanın derinliklerinden sıvı örneği alınır. Bu alınan sıvıda pH ölçümü yapılarak erken membran rüptürü (EMR) araştırması yapılır. Bu inceleme önemlidir zira erken doğumların bir kısmı gebe tarafından farkedilen ya da farkedilmeyen EMR sonrası başlayabilir. Tüm gebelere yapılan rutin incelemeler (tam kan ve tam idrar tetkiki, idrar kültürü) dışında gerekirse gonore, B grubu streptokok ve klamidya için vajinal kültür alınır.

Tuşede serviks açılması belli bir seviyenin üzerindeyse (yaklaşık dört cm.) EDT tanısı kesindir. Bu açıklıkta ilaç tedavisiyle doğum eylemini durdurma şansı olmadığından doğum eylemi kendi seyrine bırakılır. Doğumun prematüre bebeğe yoğun bakım olanaklarının olduğu bir hastanede gerçekleşmesi gerekir.

Tuşede serviks açılması varsa ve açıklık dört cm. altındaysa, servikste silinme (incelme) varsa kasılmalar takip edilir. Bu amaçla ya elle kasılma takibi yapılır ya da kardiyotokografi cihazından faydalanılır. Yapılan 20 dakikalık incelemede dört ya da daha fazla sayıda kasılma saptanması durumunda EDT tanısı kesindir. Anne adayı hastaneye yatırılır ve tokoliz (doğum eylemini durdurma) tedavisine başlanır.

Kasılmalarla başvuran ve takipte etkin kasılmaları olan ancak serviks bulguları çok hafif ilerleme gösteren olgular tanıda problem yaratır. Bu durumda tanıyı kesinleştirmek için hastanede takip yapılır. Anne adayı sol yanına yatırılarak damar yolu açılır ve sıvı verilir. İki sattlik aralarla yapılan tuşelerden herhangi birinde serviksteki değişiklik ilerliyorsa EDT tanısı kesindir ve tokoliz tedavisi başlanır. Servikste değişiklik saptanmadığı sürece tuşelere iki sattlik aralıklarla devam edilir. Değişme oluştuğu anda tokoliz başlanır. Bu takip kasılmalar durana kadar devam eder. Değişme olmazsa kasılmalar kendi kendine durana kadar takip devam eder.

Erken doğum tehdidi nasıl tedavi edilir? (Tokoliz (doğum eylemini durdurma) tedavisi)

Şartlar uygun olduğunda erken doğum eylemini durdurmak ve bebeğin büyümesi için zaman kazanmak mümkündür. Ancak kullanılan ilaçlar (ritodrin ve magnezyum sülfat gibi) yanetkileri ciddi olabilen ilaçlar olduğundan erken doğum tanısının doğru konması ve tedaviyi alması sakıncalı ya da gereksiz olabilecek anne adaylarının belirlenmesi önem kazanır.

Bu amaçla erken doğum tehdidi konan anne adayının rutin antenatal tetkikleri yapılır, ultrason ile gebelik haftası belirlenir ve anomali araştırması yapılır. 28 haftanın üzerindeki gebeliklerde kardiyotokografi cihazı ile fetusun iyilik hali ve kasılmaların seyri değerlendirilir. Tokoliz tedavisinin başarısız olma olasılığı göz önünde bulundurularak tedavi mutlaka prematüre doğan bir bebek için yoğun bakım şartlarının bulunduğu bir hastanede yapılır.

Kanaması olan ve kanamasının nedeni tam belirlenemeyen, ablatio placenta şüphesi olan, koryoamnionit bulguları olan, bebeği ölü olan, bebeğinde gelişme geriliği olan, bebeğinde yaşamla bağdaşmayan anomalisi olan (anensefali gibi), fetal distres bulguları olan anne adaylarında erken doğum bulguları olsa da tedavi başlanmaz.

36. gebelik haftasını tamamlamış olan anne adaylarında ve serviks açıklığı dört santimetre ve üzerinde olan anne adaylarında da doğum kendi seyrine bırakılır.

Tokoliz uygulanması:

Tokolizde uterusun kasılmalarını durdurmaya yönelik farklı ilaçlar kullanılır. En sık intravenöz yolla (damardan) ritodrin ve magnezyum sülfat kullanılır.

Ritodrin kasılmaları etkin bir şekilde durdurabilmesi yanında kalp ve metabolizma üzerine önemli etkileri olabilen bir ilaçtır. Anne adayında hipertansiyon, kalp hastalığı ve ciddi hipertiroidi durumunda kullanılmaz. Kan şekerini yükseltici etkisi nedeniyle diabetlilerde çok dikkatli kullanılır. İkinci seçenek olarak kullanılan magnezyum sülfat preeklampsi tedavisinde de kullanılan ve kendine özgü ciddi yanetkileri olabilen bir ilaçtır. Özellikle çoğul gebeliklerde, anemisi olan gebelerde, tokoliz uygulamasının sakıncalı olduğu durumlarda yapılan uygulamalarda, kalp hastalığı olan anne adaylarında, tanısı konamamış koryoamniyonit ya da ablatio placenta varlığında, yaşı ileri olan (35 yaş üzeri) anne adaylarında, intravenöz tedavinin 24 saatten daha uzun sürmesi durumunda ilaca bağlı ciddi yanetkilerin ortaya çıkma olsılığı artar.

Tedavi esnasında anne adayının tansiyon, nabız, ateş gibi yaşamsal bulguları kontrol altında tutulur.

Kasılmalar tümüyle durduktan sonra tedaviye 12 saat daha devam edilir ve kasılmaların bittiğinden emin olunduğunda intravenöz uygulamaya son verilerek aynı ilacın ağızdan alınan tablet şekliyle tedaviye geçilir. Muhtemel bir tedavi başarısızlığı ve erken doğum olasılığı gözönünde bulundurularak fetusun akciğerlerinin olgunlaşmasını hızlandırmak amacıyla anne adayına steroid içerikli ilaç enjeksiyonu yapılır.

 

Tokoliz tedavisine son verilmesi:

Tokoliz tedavisi şartlar elverdiği sürece 36. gebelik haftasına kadar devam ettirilir ve bu süre içerisinde anne adayı hastanede sıkı takip altında tutulur.

Tokoliz tedavisine rağmen kasılmaların durmaması ve serviks değişikliklerinin ilerlemesi durumunda tedavi başarısız kabul edilerek kesilir.

36. gebelik haftası bittiğinde artık bebek olgunlaşmış kabul edildiğinden tedavi kesilir ve anne adayı evine gönderilir. Doğum eylemi başlamadığı sürece haftalık rutin antenatal kontrollerine gelmesi önerilir.

Tedavi seyrinde haftalık steroid enjeksiyonuna devam edilir. Haftalık yapılan amniyosentezlerle elde edilen amnios sıvısında akciğer olgunlaşma testleri uygulanır. Test sonucu akciğerlerin olgunlaştığı saptanırsa tedavi kesilerek anne adayı evine gönderilir. Olgunlaşma yoksa tokoliz tedavisi ve haftalık amniyosentezlere devam edilir.

Amniyosentez ile akciğer olgunlaşmasını değerlendirme olanağı yoksa, ya da amniyosentezde akciğerler olgunlaşmamış bulunursa tedavi 36. gebelik haftasına kadar devam eder.

Tedavi genellikle baştan sona kadar hastanede uygulanır. Ancak bilinçli hastaların tedavilerine evde sürdürmelerine izin verilebilir. Evde tedavisi uygun görülen anne adaylarının kullandıkları ilaçların yanetkilerine karşı hassas olmaları gerekir. Bu anne adaylarına elle kasılma takibi öğretilir ve EDT belirtileri ortaya çıktığında hemen başvurmaları öğütlenir.

EDT tedavisinde ilaç kullanımı yanında istirahat edilmesi de çok önemlidir. Yeterli beslenme ve özellikle yaz aylarında yeterli sıvı alınması çok büyük önem taşır.

Erken doğum Tehdidi ve Erken Doğumun Önlenmesi mümkünmüdür?

Düzenli olarak antenatal kontrollere gidilmesi ve bertaraf edilebilen risk faktörlerinin saptanarak giderilmesi (anemi, idrar yolu enfeksiyonları, serviks ve vajinadaki enfeksiyonlar gibi) EDT riskini azaltabilir. EDT açısından yüksek risk altında olan anne adaylarının daha sık antenatal kontrollere gitmesi gerekir.

Gebelik dönemi bazı yakınmalar, önceden varolan hastalıklar ya dagebelikte yeni gelişen durumlar nedeniyle çeşitli ilaçların kullanıldığı bir dönemdir. Elbette tıbbi durumlar gerektirdiğinde gebelik döneminde de ilaçlar kullanılmalıdır. Anne adayı şiddetli yakınmaları olduğunda gebe olduğu için tıbbın tedavi olanaklarından yoksun bırakılmayacaktır. Ancak gebelikte ilaç kullanımında uyulması gereken kurallar vardır ve bu kurallara uyularak kullanıldığında, gebelikte alınan ilaçların gebelik ve bebek üzerinde istenmeyen etkiler oluşturması beklenmez.

En önemli kural gebelikte tıbbi durum ya da yakınmalar ilaç kullanımını gerektirmedikçe ilaç kullanmamak ve kullanılacak ilaçları mutlaka doktor önerisiyle kullanmaktır. Hemen her tıbbi durum için gebelikte kullanıma uygun bir ilaç vardır.

Giriş

Gebelik döneminde anne adayları çeşitli nedenlerle ya gebe olduklarını bilmeden ya da bildikleri halde doktor önerisiyle çeşitli ilaçlar kullanırlar. WHO (World Health Organization: Dünya Sağlık Örgütü) dünya genelinde yaptığı bir çalışmada anne adaylarının tüm gebelik dönemi boyunca vitamin ve demir ilaçları hariç ortalama üç ayrı ilaç kullandığını belirlemiştir.Buna “over the counter” tabir edilen ve reçetesiz satın alınabilen ilaçlar dahil değildir.

Gebelik döneminde en sık kullanılan ilaçlar bulantı gidericiler, antiasitler (mide asidini düşüren ilaçlar), antihistaminikler (allerji belirtilerine karşı kullanılan ilaçlar), analjezikler (ağrı kesici ilaçlar), antibiotikler, sakinleştirici ilaçlar, uyku ilaçları gibi ilaçlardır.

Gebelik döneminde kullanılan ilaçların %100′e yakını plasentadan bebeğe geçmesine karşın, ilaçların çok az bir kısmının bebekte istenmeyen durumların oluşmasına neden olduğu belirlenmiştir.

İlaçlar hakkında genel bilgiler

İlaçlar lokal (bölgesel), oral (ağızdan), parenteral (damar yoluyla, kasiçi uygulamayla), transdermal (cilt yoluyla), inhalasyon (akciğerler yoluyla) ve ender ve özel durumlarda uygulanan bazı yollarla vücuda girerler.

Lokal ya da topikal uygulama esnasında hasta olan bölgeye ilacın direkt verilmesi söz konusudur (göz, kulak burun damlaları, cilt pomad ve kremleri, hemoroid (basur) ilaçları gibi). Bu uygulama şeklinde kana geçiş genellikle oldukça düşüktür ve bu yüzden bebeğin direkt olarak etkilenme riski azdır. Gebelikte bu tür ilaçlar oldukça yaygın olarak kullanılmaktadır.

Oral uygulamada tablet, kapsül, suspansiyon (yani tozun eritilmesiyle hazırlanmış ilaç), şurup gibi etken maddeyi içeren farmakolojik preparatlar ağız yoluyla alınır ve sindirim sistemine ulaşır. Direkt mideye ya da barsaklara etkili olan ilaçlar etkilerini burada gösterdikten sonra genellikle kana fazla geçmeden dışkı yoluyla atılırlar (mide ilaçları, barsak gazı gideren ilaçlar, kabızlık ilaçları gibi). Ancak diğer ilaçlar barsaklardan geçerken yüksek oranda kana geçerler ve vücudun tüm organlarına dağılarak etki gösterecekleri bölgeye ulaşırlar (antibiotiklerin enfeksiyon bölgesine, ağrı kesicilerin de ağrı olan bölgeye ulaşması gibi). Burada bilinmesi gereken önemli nokta ilaçların seçici olarak hasta bölgeyi bulma özelliklerinin olmaması ve bu nedenle kan damarlarının götürdüğü her noktaya ve bu arada da plasentaya eşit miktarlarda ulaşmalarıdır. Bu yüzden kana geçen her madde plasenta yoluyla bebeğe de ulaşır. Bunun istisnası verilen ilacın plasentayı geçemeyecek kadar büyük yapılı bir madde olmasıdır (kan npıhtılaşmasını engellemede kullanılan heparin gibi).

Parenteral uygulamalarda intravenöz (damariçi) uygulama ilacın direkt olarak kana karışmasını sağlar. Kasiçi uygulamalarda da ilaç kısa zamanda kan dolaşımına geçer. Transdermal (cilt yoluyla) yapılan uygulamalar (flaster şeklinde cilde yapıştırılan ilaçlardır), inhalasyon yoluyla ilaç alımı gibi uygulamalar da etken maddenin kısa zamanda kana geçmesini sağlar.

İlaç kana geçtikten sonra neler olur?

İlaç kana geçtikten sonra bazı istisnalar hariç kural olarak plasenta yoluyla direkt olarak bebeğin kan dolaşımına geçer ve anne kanındaki ilaç düzeyiyle bebeğin kanındaki ilaç düzeyi eşitlenir. Bu çoğu durumda bir dezavantaj olmakla beraber bebeğin lehine kullanıldığı çok sayıda durum vardır. En güzel örnek bebekte aritmi (düzensiz kalp atımı) saptandığı ve bebeğin bu yüzden ölüm tehlikesiyle karşı karşıya kaldığı durumlarda anne adayına verilen antiaritmik (kalp atımını düzenleyici) ilaçların bebeğin dolaşımına geçerek bebekteki aritmiyi normale döndürebilmesidir.

İlaç bebeğin dolaşımına geçtiği andan itibaren bebeğin bulunduğu gebelik haftasına, maruz kaldığı ilaç dozuna ve ilacın teratojen (anomali yapıcı) etkilerine göre bebekle ilaç arasında etkileşim başlar.

Teratojen madde nedir?

“Teratojen” kelime olarak “normalden farklı, anormal yapı oluşturan” anlamında kullanılır. Gebelikte teratojen madde “maruz kalınması durumunda bebekte yapısal bozukluk yaratan etken” anlamına gelir.

Teratojen etkenler gebelik esnasında anne adayının maruz kalması durumunda bebeği etkileyerek bebekte kalıcı bir şekil ya da işlev bozukluğuna neden olduğu bilinen etkenler ya da maddelerdir.

Bu etkenler gebelikte kullanılan çeşitli ilaçlar, gebelikte maruz kalınan radyasyon (röntgen ışınları ve radyoaktif maddeler) ve çeşitli mikroorganizmalardır (virüs, parazit gibi). Liste bununla sınırlı değildir ve her geçen gün listeye yeni teratojen gruplar eklenebilir.

Teratojen madde bebek üzerindeki etkisini nasıl gösterir?

Teratojen maddelerin yaptığı etkinin tam olarak ne olduğu, yani hangi sistemi “bozduğu” çok önemlidir. Teratojen olarak bilinen maddelerin çoğu etkilerini organ gelişiminde kusurlara yol açarak gösterirler. Bazı ilaçlar kalp defektlerine yol açarlarken, bazıları nöral tüp defektleri, bazıları da kol ve bacaklarda gelişim kusurlarına yol açarlar. Bazı teratojenler ise organ gelişimi üzerinde herhangi olumsuz bir etki yaratmazken bebeğin doğumuna yakın bir dönemde alındıklarında bebeğin sistemlerinde işlevsel bozukluklar yaratırlar. Örneğin doğuma yakın dönemde alınan aspirin bebeğin hemostaz (kanamayı durdurucu ve engelleyici) işlevini bozarak bebekte olağan olmayan kanamalara yolaçabilir. Bazı ağrı kesici ilaçlar da ileri gebelik haftalarında alındıklarında bebeğin doğmadan önceki kan dolaşımında önemli rol oynayan ve doğumdan sonra kapanması gereken ductus arteriosus adlı kanalın erken kapanmasına ve dolaşımının bozulmasına yolaçarlar.

Bu durumda ilaçların teratojen etkisi olduğunun bilinmesi yeterli değildir. İlacın nasıl bir teratojen etkide bulunduğu önemlidir. Eğer teratojen etki organ gelişimi üzerine olan bir etkiyse ilacın organ gelişiminin bitmesinden sonra (birinci trimester sonuna doğru) kullanılması durumunda doğan bebekte ilaca bağlı olarak bir kusur oluşması beklenmez. Ya da işlevsel bozukluk yaratan ağrı kesici ilaçların da gebeliğin erken dönemlerinde kullanılmasının doğan bebekte işlevsel kusura yolaçması beklenmez. Bu yüzden bir ilaç için “gebelikte kullanımı sakıncalıdır” yerine gebeliğin erken dönemlerinde ya da doğuma yakın dönemde (ya da başka bir zamanda) kullanılması sakıncalıdır şeklinde bir önerme daha uygun olabilir, ancak bunun için ilacın etkilerinin çok iyi araştırılmış olması gerekir. İlaçlar listesine hergün yenileri katıldığı ve çoğu ilacın da hangi organ sistemine etki ettiği tam olarak bilinmediğinden gebelikte ilaç kullanımında her zaman dikkatli olunmalıdır.

İstenmeyen etkilerini gebeliğin son dönemlerinde kullanıldıklarında gösteren ilaçlara diğer bir örnek anne adayında oluşan enfeksiyonlarda tetrasiklin grubu antibiotik kullanımıdır. Kimyasal özellikleri nedeniyle bu grup antibiotikler bebeğin yeni gelişmekte olan diş taslaklarını etkileyerek bebeğin dişlerinin kalıcı olarak kahverengi-sarı bir renge boyanmasına neden olmaktadır.

Kullanılan ilacın teratojen özellikleri dışında diğer bir belirleyici etken de ilacın kullanılma dozu ve süresidir. Çoğu ilaç düşük dozda ve az sayıda kullanıldığında bebekte herhangi bir istenmeyen duruma yol açmazken, doz ve kullanım günü arttıkça aynı ilaçlar bebekte istenmeyen durumlar oluşturabilmektedir.

Gebelikte kullanılan bazı ilaçların etkileri doğumda bebek yapısal ve işlevsel olarak tümüyle normal görünmesine karşın yıllar sonra ortaya çıkabilmektedir. Buna en iyi örnek çok önceleri anne adaylarına düşük tehdidi tedavisi için verilen DES (Dietilstilbestrol) adlı hormon türevi ilaçtır. Bu ilacı kullanan anne adaylarının doğan kız çocuklarında doğumda herşey normal bulunmuş, ancak bu kızlar büyüdükçe ve özellikle de doğurganlık çağına geldiklerinde felaket tablosu ortaya çıkmıştır: İntrauterin dönemde (doğmadan önce) bu ilaca maruz kalan kızlarda genital sistemde çeşitli şekil bozuklukları (rahim ve vajinada şekil bozuklukları) ve vajina ve serviks kanserinde artış gözlenmiştir.

İlaçların teratojen olup olmadıkları nasıl belirlenir?

Belli bir ilaç piyasaya sürülmeden önce çok çeşitli deneylere tabi tutulur. Bu deneyler arasında en önemlisi ilacın hayvanlar üzerinde ve gebelikteki etkilerini araştırmak için gebe hayvanlar üzerinde denenmesidir. Bu deneyler elbetteki insanlar üzerinde yapılamaz ve hayvan deneylerinin sonuçları insanlardaki etkiler konusunda ancak bir fikir verebilir. Ancak yakın bir gelecekte insan doku kültürleri kullanılarak daha gerçekçi sonuçların alınması mümkün olacaktır.

Diğer bir yol dünyanın dört bir yanından elde edilen bilimsel vaka takdimleridir. Bu vaka takdimlerinde ilacı kullanan ve kendi isteğiyle gebeliğini devam ettiren anne adaylarının bebeklerinin doğum sonrası incelenmesiyle çok değerli veriler elde edilir. Bu veriler birleştirilerek belli bir ilacı gebeliğinin aynı döneminde kullanılan belli sayıda anne adayının bebeklerinde ortaya çıkan anomaliler ve türleri normalde hiçbir ilaç ya da teratojen maddeye maruz kalmayan anne adaylarında beklenen yaklaşık %3′lük anomali riskiyle karşılaştırılır.

Hayvan deneyleri

Bir ilacın gebelik esnasında kullanılması durumunda gebelik ve bebek gelişimi üzerinde olan etkilerini tahmin etmek için hayvan deneylerinden faydalanılmaktadır. Gebe hayvanlarda genellikle çok yüksek dozlarda kullanılan etken maddenin etkisi gebeliğin bitiminde doğan yavrunun değerlendirilmesiyle tahmin edilmeye çalışılır. Ancak özellikle fareler gibi fizyolojik olarak insan yapısından oldukça uzak olan hayvanlar üzerinde yapılan deneylerde elde edilen sonuçlar insanlara bire bir uyarlanamamaktadır. Bunun en güzel örneği hayvan deneylerinde hiçbir olumsuz etkisi bulunmayan talidomiddir. Bu ilaç anne adaylarında uyku ilacı olarak yıllarca kullanılmış ve bebeklerde kol ve bacak kusurlarına yolaçtığı saptandıktan sonra bırakılmıştır. Ancak bunun tersi daha geçerlidir. Yani hayvan deneylerinde gelişim kusurlarına yolaçan birçok ilaç insanlarda bu duruma yolaçmamaktadır.

İnsanlardan elde edilen veriler

Anne adayları arasında gebelik esnasında ilaç kullananların bir kısmı gebeliklerini hertürlü riski göze alarak devam ettirmektedir. Bu anne adayları doğum yaptıklarında bebekleri ayrıntılı incelemelerden geçirilmekte ve yapısal (bir organın gelişmemesi) ya da işlevsel (bir organın çalışmaması) gibi bozukluklar açısından dikkatlice incelenmektedir. Ayrıca bebek doğumdan sonra normal olduğu saptansa bile uzun vadeli (mümkün olabilen en uzun süre) incelenmeye devam etmektedir.

Bu anne adaylarından elde edilen veriler toplanarak istatistiksel işlemlere tabi tutulur. Bu istatistikler sonucunda aynı ilacı aynı dozlarda ve gebeliğin aynı dönemlerinde kullanmış anne adaylarından elde edilen verilerle gebelik esnasında hiçbir ilaç kullanmamış annne adaylarının verileri karşılaştırılır. İncelemeye alınan bu çalışma grubu (ilaç kullananlar) ile kontrol grubu ( ilaç kullanmayanlar) anne adaylarının bebeklerinde ortaya çıkan gelişim ya da işlevsel kusurlar gruplara ayrılır ve çalışma grubu ile kontrol grubunda görülen anomali oranı arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı çıktığında ilaç muhtemel teratojen olarak değerlendirilir. Örneğin çalışma grubundaki bebeklerde %5 oranında kalp defektleri saptandığını kabul edelim. Kontrol grubunda da bu %2 olsun. Bu verilerle birlikte incelemeye alınan insan sayısı istatistiksel anlamlılık formülüne tabi tutulduğunda eğer istatistiksel olarak anlamlılık varsa ( hata payı genel olarak %5′ten düşük kabul edilerek) ilaç bu anomali için teratojen anlamına gelir.

Bu deneylerin geçerliliği dünyanın dört bir yanından bildirilen olgu sayısıyla direkt ilişkilidir. Olgu sayısı ne kadar artarsa riskin gerçeğe yakınlığı da o kadar artar.

Ancak birçok ilaç için yanlızca doğuma ait veriler vardır. Halbuki DES olayında olduğu gibi bazı ilaçlar yıllar sonra etklilerini göstermektedir. Bu yüzden sadece doğumdaki “normallliği” baz almak doğru değildir.

Bir ilaçla ilgili olarak çoğu zaman çok sayıda çalışmada çelişkili sonuçlar çıkmaktadır. Bu da çalışmada olgu sayısının düşüklüğü ve kalitesiyle ilgilidir. O yüzden farklı zamanlarda bazı ilaçlarla ilgili farklı sonuçlar çıkabilmektedir. OKS (Doğum kontrol hapları) örneğinde olduğu gibi ilaçların gebeliğin erken döneminde kullanılmasında önceki çalışmalarda kol-bacak gelişim kusurlarının arttığı ifade edilmiş, daha sonra yapılan çalışmalarda bu doğrulanmamıştır.

Kesinlikle teratojen olduğu bilinen ilaçlar

Şu anda çeşitli hastalıkların tedavisinde kullanılmakta olan çok sayıda etken madde olmasına karşın bunlar arasında bebekte anomali yapma riski olduğu kesinleşmiş ya da kuvvetle muhtemel olan ilaçların sayısı oldukça azdır. Bu ilaçların en sık kullanılanları aşağıdaki yeralmaktadır:
ACE inhibitörleri (hipertansiyon tedavisi)
Danazol (hormon bozukluğu ve endometriozis tedavisinde kullanılır)
Radyoaktif iyot (tiroid fonksiyon testlerinde kullanılır)

Alkol
DES (Dietilstilbestrol)-Östrojen türevi
Tetrasiklin (antibiotik)

Androjen (”erkeklikle ilgili”) hormonlar
Etretinat (Psoriazis (sedef) hastalığında kullanılan bir A vitamini türevi)
Talidomid

Busulfan, Siklofosfamid, Aminopterin, Metotreksat gibi kanser tedavisinde kullanılan ilaçlar
Izotretinoin (Sivilce tedavisinde kullanılan bir A vitamini türevi)
Diğer teratojenlere örnekler:
Rubella (Kızamıkçık) canlı aşısı
Radyasyon

Karbamazepin, Trimetadion, Fenitoin, Valproik asit gibi epilepsi (sara) ilaçları
Lityum (Psikiyatride kullanılan bir ilaç)

Kumarin ve türevleri (pıhtılaşmayı engellemede kullanılan ilaçlar)
Metimazol (tiroid hormonu yüksekliğinde kullanılan bir ilaç)

Liste gün geçtikçe uzamaktadır ve tam bir liste değildir.

Akılda tutulması gereken en önemli nokta organlarda yapısal bozukluk yaptığı kesinlikle bilinen ilaçların büyük bir kısmının kritik devre (yani organ gelişiminin olduğu devre) atlatıldıktan sonra genellikle bu etkiyi göstermemesidir.

FDA Sınıflaması (1979)

FDA (Food and Drug Administration-ABD’nin ilaç ve gıdaları denetleyici en üst kurulu) ilaçları gebelikte bebek üzerinde etkileri açısından beş ayrı gruba ayırmıştır:

A Kategorisi: İnsanlarda yapılan çalışmalarda fetus üzerine olumsuz bir etki saptanmamıştır. Bu gruba dahil olan çok az sayıda ilaç vardır. Gebelikte kullanılan vitaminler bu gruptadır.

B Kategorisi: Hayvanlarda yapılan çalışmalarda hayvan fetusları üzerinde olumsuz bir etki saptanmamıştır, ancak insanlarda yapılan çalışmalar mevcut değildir.

Ya da:

Hayvanlarda yapılan çalışmalarda olumsuz etkiler saptanmış, ancak insanlarda yapılan çalışmalarda bu olumsuzluklar doğrulanmamıştır. Penisilin grubu antibiotikler bu grupta yeralır.

C Kategorisi: Hayvan ve/veya insanlarda yapılan çalışmalar yetersizdir.

Ya da:

Hayvan deneylerinde olumsuz etkiler saptanmış, ancak insanlara ait veri yoktur. Gebelikte kullanılan ilaçların çoğu bu grupta yeralır.

D Kategorisi: bu gruptaki ilaçlarda insan fetusu üzerine olumsuz etki bulunmuştur. Bu gruptaki ilaçlar kar/zarar oranı kar lehine olduğunda kullanılabilecek ilaçlardır. Gruba en iyi örnek sara hastalığı olan anne adaylarının kullanması gereken ilaçlardır.

X Kategorisi: bu gruptaki ilaçlarda da insan fetusu üzerine olumsuz etki bulunmuştur. Ancak bu gruptaki ilaçlar gebelikte kullanıldığında kar/zarar oranı her zaman zarar lehine olan ilaçlardır. Bu yüzden hiç bir şekilde gebelikte kullanılmamalıdır (DES ve Talidomid gibi ilaçlar).

Bu sınıflandırma birçok açıdan yetersizdir ve kafa karıştırmaktan başka bir işe yaramaz. Çünkü sınıflandırma hem gebeliğin hangi döneminde kullanıldığını dikkate almamakta hem de bebekteki riskle birlikte tedavi konusundaki yönlendirmeyi de içermektedir.

Talidomid faciası

Talidomid yaklaşık 35 yıl önce gebelikte sakinleştirici olarak kullanılmak üzere FDA (Amerika’nın gıda ve ilaç kontrol kuruluşu) onayı almış ve doktorlar tarafından anne adaylarına yaygın olarak verilmiş bir ilaçtır. FDA bu onayı vermeden önce çok çeşitli hayvan deneylerinin(!) sonuçlarına başvurmuş ve gebe hayvanların bebekleri üzerinde anomali yaratmayan (!) bu maddenin gebelikte kullanımını onaylamıştır. Avrupa ülkelerinden başta Almanya olmak üzere çoğunda gebelik döneminde ilaç sakinleştirici olarak kullanılmaya devam etmiştir.

Geçen yıllarda dünyanın çeşitli yerlerinden gelen vaka takdimlerinde kol ve bacaklarda “bugüne kadar rastlanmayan bir anomali türünden” (kol ve/veya bacakların bir kısmının olmaması) sözedilmeye başlanmıştır. Daha sonradan geriye dönük yapılan incelemelerde bu bireylerinin anne adaylarının erken gebelik döneminde (birinci trimester) talidomid kullandıkları anlaşılmış ve bu özgün anomalinin talidomid kullanımına bağlı olduğu anlaşılmıştır.

Şu anda yanlızca Almanya’da talidomid kurbanı olan 5000 birey yaşamaktadır!

DES faciası

DES (Dietilstilbestrol) de yıllar önce anne adaylarına gebeliğin erken dönemlerinde düşük tehdidinin “tedavisi” için verilmiş bir ilaçtır. Bu ilaç da yine hayvan deneyi sonuçlarına göre onay almıştır! Yine kullanımından sonra geçen yıllarda vaka takdimlerinde kadınlarda anormal (T şekilli) uterus yapısından, ya da diğer bazı yapısal bozukluklardan ve yine erken yaşlarda kadınlarda vajinada berrak hücreli kanserlerden bahsedilmeye başlanmıştır. Bu kadınların geriye dönük incelemelerinde büyük kısmının henüz doğmadan önce DES’e maruz kaldığı anlaşılmıştır.

İlacın kurduğu tuzak gebe hayvan deneylerinde anomali yaratmaması ve ilacı erken gebelik döneminde kullanan anne adaylarından doğan bebeklerde de “herhangi bir anomali yapmadığı” saptandığından kullanımına devam edilmesidir. İlacın etkileri yıllar sonra bu anne adaylarından doğan kız çocukları doğurganlık çağına ulaştıklarında ortaya çıkmıştır.

Şu anda bile halen vajinadaki bu seyrek kanser türü için tedavi gören ya da uterustaki şekil bozukluğunun sonuçları için (kısırlık, erken doğum gibi) tedavi gören çok sayıda kadın vardır.

Gebelikte sıklıkla kullanılan ilaçlardan örnekler

Gebelik dönemi hiç bir şekilde ilaç kullanılmaması gereken bir dönem değildir. Anne adaylarının çeşitli yakınmaları olduğunda bu yakınmaları gidermek amacıyla (bulantı, mide yanması, başağrısı gibi) ya da bir hastalığa yakalandıklarında hastalığı tedavi etmek amacıyla (idrar yolu enfeksiyonları, şeker hastalığı gibi) ilaç tedavisi verilir. Seçilen ilaçlar gebelik döneminde kullanıma uygun olan ilaçlardır.

Enfeksiyonlar

Enfeksiyonlar tıbben tedavisi zorunlu olan hastalıklardır ve gebelikte kullanıma uygun çok sayıda ilaç arasından enfeksiyona en etkili olanı seçilir.

Antibiotikler

Penisilinler yıllardan beri kullanılan ve antibiotikler arasında gebelikte kullanım açısından en güvenli olanlardır. Bunlara yeni jenerasyon penisilin türevleri de dahildir.

Eritromisin de özelllikle penisilin allerjisi olanlarda kullanılan diğer bir antibiotiktir.

Sefalosporin grubu antibiotikler konusunda yapılan kısıtlı sayıda çalışmada fetus üzerine olumsuz bir etki bildirilmemiştir. Bu grubun yıllardan beri anne adaylarında kullanıldığı gözöüne alınırsa penisilinler kadar güvenli olduğu söylenebilir.

Tetrasiklin grubu antibiotiklerin kullanımından çok ender durumlar hariç gebelikte kaçınılır. Özellikle gebeliğin son dönemlerinde kullanıldığında bebeğin dişlerinde kalıcı renk değişikliğine neden olabilir.

Sulfonamidler gebeliğin son dönemlerinde kullanıldığında doğan bebekte hiperbilirubinemi (sarılık) yapabilirler.

Nitrofurantoin oldukça güvenli ve asemptomatik bakteriüride sıklıkla tercih edilen bir ilaçtır.

Florokinolon grubu (DNA giraz inhibitörü) antibiotikler de hayvan deneylerinde eklem hasarına yolaçtıklarından çok dirençli idrar yolu enfeksiyonları hariç kullanılmazlar.

Mantar ilaçları

Gebelikte vajinada mantar enfeksiyonlarına sık rastlanır ve güvenle kullanılan vajinal fitiller ve kremler mevcuttur.

Virüs ilaçları

Günümüzde virüslere karşı kullanılan ilaçların çoğu henüz deneme aşamasındadır. Virüslere etkili olduğu bilinen ilaçlar sayıca çok azdır ve etkileri de kısıtlıdır. Gebelikte kullanımı ile ilgili bilgiler de çok azdır. Ancak bu ilaçlar etkilerini genellikle hücre içinde virüse ait DNA ya da RNA’ya yönelik olarak gösterdiklerinden gebelikte kullanımının sakıncalı olduğu düşünülmektedir.

Zidovudin (Daha önce AZT), AIDS de dahil olmak üzere çeşitli HIV enfeksiyonlarının tedavisinde kullanılmaktadır. Günümüzde kanında virüs taşıyanlarda belirtileri geciktirmede ya da virüsle kazayla temas etmiş birini korumada kullanılır. Her ne kadar teorik olarak gebelerde kullanımı sakıncalı olduğu düşünülse de AIDS hastalığının ölümcüllüğü gözönünde bulundurularak kullanılması gerekebilir.

Asiklovir uçukta lokal uygulandığında kana çok az geçtiğinden bebeğe etkilerinin de az olması beklenir, ancak yine de gebelikte kullanılması önerilmez..

Amantadin gripte kullanılan bir virüs ilacıdır. Gebelikte etkileri üzerine bilgi yoktur.

Parazit ilaçları

Gebelikte parazit enfeksiyonları sık görülür.

Vajinal trikomonas enfeksiyonlarında kullanılan metronidazol erken gebelikte verilmez, ancak gebe olduğunu bilmeden ilacı kullananlarda riskin oldukça düşük olduğu söylenebilir.

Kalp ve ilaçları ve tansiyon düşürücüler, diğer dolaşım sistemi etkili ilaçlar

Anne adaylarının yaklaşık %1′inde kalp hastalığı vardır. Gebelikte kullanıma uygun olan ilaçların çoğunun gebelik ve bebek üzerine olumsuz bir etkisi olmadığı düşünülmektedir.

Tansiyon düşürücü ilaçlar arasından ACE inhibitörleri gebelikte kullanılmazlar.

İdrar söktürücü ve tansiyon düşürücü olarak kullanılan furosemid erken gebelik döneminde kullanıldığında bebekte anomalilere neden olabileceğinden kullanılmaz.

DVT ve pulmoner embolide pıhtılaşmayı engellemek için molekül büyüklüğü nedeniyle plasentayı geçemeyen heparin kullanılır

Kumarin ise bebeğe geçerek bebekte yaygın kanamalara ve özellikle birinci trimesterde kullanıldığında fetal warfarin sendromuna neden olduğundan gebelikte kullanılmaz.

Astım ilaçları

Anne adaylarının yaklaşık %1-2’sinde astım vardır. Astım tedavisi için kullanılan ilaçların çoğunun güvenli olduğu ve bebekte anomaliye neden olmadığı düşünülmektedir.

Sara hastalığı

Anne adaylarının yaklaşık 200′de birinde sara hastalığı vardır ve gebelikte de sara ilaçlarının devam ettirilmesi gerekir. Bu ise ciddi bir problem oluşturur, zira sara ilaçlarının çoğu bebekte anomali meydana gelme riskini artırır.

İlaç kullanan saralı anne adaylarının bebeklerinde anomali ortaya çıkma riski 3-4 kat yüksektir. Ancak son çalışmalarda epilepsi hastalığının kendisinin de genetik yolla bebekte anomali oluşma eğilimini artırdığı yönünde fikirler öne sürülmektedir.

Analjezikler (Ağrı kesici, iltihap gidericiler)

Salisilatlar (aspirin) ve parasetamol (asetaminofen) gebelerin en sık kullandıkları ilaçlardandır. Bunlardan parasetamol (asetaminofen diğer adıdır) gebelikte kullanılabilecek en güvenli ağrı kesici ve ateş düşürücü ilaçtır. Ancak çok yüksek dozlarda (intihar amacıyla alınması gibi) anne adayında karaciğer hasarına ve bebeğin ölmesine neden olabilmektedir.

Aspirin

Klasik 500 miligramlık dozdaki aspirinle ilgili başta yapılan çalışmalar bebekte doğumsal kalp hastalığı riskini artırdığını, sonradan yapılan bir büyük çalışma ise bu riski artırmadığını ortaya koymuştur. Başka bir çalışma gebeliğin ilk yarısında ve çok sayıda kullanılan aspirinin bebeğin IQ puanını düşürdüğünü, diğer bir çalışma da etkilemediğini iddia etmektedir. Diğer muhtemel riskler arasında özellikle gebeliğin son dönemlerinde kullanıldığında anne adayında kanama, postterm gebelik (miad geçmesi), travayın uzaması, özellikle prematüre bebekte kanama sayılabilir.

Aspirin de diğer ağrı kesiciler gibi (parasetamol hariç) bebeğin ductus arteriosus adlı yapısının erken kapanmasına ve bebekte dolaşım bozukluğu oluşmasına neden olabilmektedir.

Sonuç olarak gebelikte 500 miligramlık doz aspirinin kullanımı sakıncalı olabileceğinden tercih edilmemelidir.

Düşük dozlarda (80) miligram aspirin ise bazı riskli gebeliklerde (gelişme geriliği, lupus hastalığı, önceden ağır preeklampsi geçirmiş anne adayları gibi) halen kullanılmaktadır.

Diğer ağrı kesiciler

Nonsteroid anti enflamatuar adı verilen grupta yeralan ağrı kesiciler (parasetamol hariç çoğu ağrı kesici bu grupta yeralır.) arasında gebelikte en sık ibuprofen ve naproksen kullanılmaktadır. Bu ilaçların bebekte anomali oluşturmadıkları kabul edilir. Ancak bebeğin ductus arteriosusun erken kapanmasına ve bebekte pulmoner hipertansiyon gelişimine neden olabildiklerinden 34. gebelik haftasından sonra kullanılmamaları önerilir.

Lokal anestezik ilaçlar

Gebelikte diş problemlerinin tedavisinde sıklıkla bölgesel uyuşturucu ilaçlar kullanmak gerekir. Bunlar arasından lidokain, tetrakain ve prokain içerenlerin güvenli olduğu, bupivacainin ise şüpheli ancak muhtemele güvenli olduğu düşünülmektedir.

Hangi durumlarda sezeryan ile doğum kararı verilir?

Sezeryan ile doğum kararı gebelik muayeneleri esnasında verilebileceği gibi, doğumu induksiyon (suni sancı) ile başlatma girişimi başarısız olduğunda, ya da doğum eylemi başladıktan sonra birinci ya da ikinci evrede verilebilir. Sezeryan kararı en sık doğum eylemi başladıktan sonra doğumun ilerlememesi ve fetal distres geliştiği durumlarda verilmektedir. Şu unutulmamalıdır: Bebeğin vücudu çıkana kadar herhangi bir dönemde normal doğumdan vazgeçilerek bebeğin sezeryan ile doğması kararı verilebilir!

Gebelik muayeneleri esnasında sezeryan kararı verilmesi

Doğumu sezeryanla gerçekleştirme kararı henüz doğum eylemi başlamadan önce, antenatal incelemelerin herhangi birinde verilebilir. Elektif (acil olmayan) sezeryan adını alan ve randevu verilerek gerçekleştirilen bu uygulama aşağıdaki durumlarda tercih edilir.

Placenta Previa

Plasentanın serviksi tümüyle ya da kısmen kapatmasıdır. Kısmi kapatma durumlarında doğum eylemi esnasında serviks açılırken aşırı kanama olabileceğinden, tümüyle kapatma durumunda ise bebek hiçbir şekilde kanala giremeyeceğinden doğum mutlaka sezeryanla gerçekleştirilir. Tanı 36. gebelik haftasından sonra yapılan ultrason incelemesiyle konur. Bazı gebelerde gebeliğin erken dönemlerinde yapılan ultrasonlarda plasentanın servikse yakın yerleştiği, bazen de serviksi tümüyle kapattığı gözlenebilir. Bu dönemlerde sezeryan kararının hemen verilmesi doğru değildir, zira gebeliğin sonlarına doğru (36. gebelik haftasına kadar) plasenta uterusun büyümesiyle yukarı çıkarak normal yerleşimine ulaşabilir.

Bebeğin “ters” ya da “yan” durması

Fetuslar gebeliğin erken dönemlerinde sıklıkla yan ya da makat pozisyonunda (baş yukarıda) dururlar ve pozisyonlarını sık sık değiştirirler. Belli bir gebelik haftasından sonra, özellikle de 36. gebelik haftasından sonra bebek yeri daraldığından pozisyonunu değiştirmesi zorlaşır. 36. gebelik haftasından sonra bebeğin uterus içinde enlemesine durması sezeryan için mutlak bir neden teşkil eder. Makat ile gelen fetusların dikkatli bir inceleme sonrasında vajinal doğumuna izin verilebilir. Ancak önde gelen kısım (yani doğum kanalına ilk giren kısım) ayak ise doğum mutlaka sezeryan ile gerçekleştirilir. İlk doğumunu yapacak anne adaylarında makat gelişi ile doğum mümkün olmakla beraber bebeğin doğumu esnasında oluşabilecek muhtemel riskler yüzünden sezeryan ile doğum sıklıkla uygulanmaktadır.

İribebek

Doğumu yakın olan bir bebeğin ultrason ve klinik incelemelerle 4500 gramdan daha ağır olduğunun saptanması durumunda sezeryan ile doğum tercih edilir. Ortalama bir boyda ve kiloda olan bir anne adayında iri bebekte doğum eyleminin birinci ya da ikinci evresinde anne adayı ya da bebekte istenmeyen bazı durumlar oluşabilir. Bunlar arasında en sık görülenler doğumun ilerlememesi ve ikinci evrenin sonunda omuz takılmasıdır. Bu risklerin gerçekleşmesini önlemek için sezeryanla doğum tercih edilebilir.

Pelvis Darlığı (çatı darlığı)

Bu duruma genellikle anne adayının çocukluk çağında geçirdiği ve kemik pelvis yapısını bozan hastalıklarda rastlanır. Şüpheli durumlarda antenatal dönemde yapılan dikkatli bir pelvik muayene ile tanı koyulur. Pelvis yapısı uterus içindeki bebeği doğurmaya uygun değilse sezeryan ile doğum kararı verilir.

Herpes Simpleks Enfeksiyonu

Herpes simpleks virüsü (HSV) enfeksiyonunun bulaştırıcılığının devam ettiği dönemde anneden bebeğe doğum esnasında virüs bulaşma riski vardır. HSV bebekte ciddi santral sinir sistemi enfeksiyonuna neden olabileceğinden doğum sezeryan ile gerçekleştirilir. Ancak bazen sezeryan bile bulaşmayı engelleyemeyebilir.

HSV enfeksiyonu ile ilgili ayrıntılar

Daha önce sezeryanla doğum yapmış olanlar

Daha önce sezeryan ile doğum yapmış olanlar neden tekrar sezeryan ile doğum yaparlar? 

Sezeryan esnasında uterusa bir kesi yapılır. Bu kesi bebek çıkarıldıktan sonra usulüne uygun bir şekilde dikilerek kapatılır. Ne kadar iyi kapatılırsa ve ne kadar mükemmel iyileşirse iyileşsin kesi bölgesinde uterus kasının bütünlüğü bozulmuştur. Daha sonraki gebeliklerde uterus ve bebek tekrar büyümeye başladığında bu eski kesi yerinde bir gerginlik oluşur. Bu gerginlik kesi bölgesinin kendi kendine açılmasıyla (dehisans) ya da bölgede yırtık oluşmasıyla (uterus rüptürü) sonuçlanabilir. Böyle bir durum kanamaya yol açarak ve plasentanın işlevlerini bozarak anne adayı ve bebek için ciddi bir tehlike oluşturabilir.

Sezeryan ile doğum yapmış olanlarda şimdiki gebelikte uterusta dehisans ya da rüptür oluşma riski nedir? 

Bu sorunun cevabını verebilmek için uterustaki kesinin yerini bilmek gerekir: Sezeryanda uterusa duruma göre iki ayrı kesi türünden biri uygulanır. Birinci ve en sık uygulanan, uterusun serviksle birleştiği alt kesime (alt segment) uygulanan yatay kesidir. İkinci kesi şekli ise uterusun yukarısında gövde kısmına uygulanan dikey kesidir. Klasik insizyon (kesi) adı verilen bu dikey kesi bebeğin alt segment kesisinden çıkmasının zor olduğu durumlarda uygulanan nadir bir kesi şeklidir. Alt segment yatay kesilerde gebelik esnasında uterusun gebelik ya da doğum eylemi esnasında bu kesi yerinden yırtılma olasılığı binde 2 civarındadır. Klasik insizyonda ise uterus gövdesi ciddi hasar gördüğünden oran tam olarak bilinmemekle beraber çok yüksektir.
Sezeryan ile doğum yapmış olanlarda şimdiki gebelikte vajinal yoldan doğum yapma şansı varmıdır? 

Önceki doğumunu sezeryanla yapmış olanlarda şimdiki doğumun da sezeryanla gerçekleştirilmesi uygundur, ancak şart değildir. Özel koşullar yerine getirildiğinde önceden sezeryanla doğum yapmış bir anne adayı normal doğum yapabilir (Bu özel koşullar arasında en önemlisi doğum eylemi esnasında acil olarak ameliyata alınmaya uygun şartların varlığıdır). İstisna oluşturabilecek tek durum önceki sezeryan operasyonunda klasik insizyon kullanılmış olmasıdır. Bu durumda sonraki doğumların hepsinin sezeryanla gerçekleştirilmesi çok daha uygundur. Sezeryanla doğum yapmış annelerin ameliyatlarının ne şekilde yapıldığını bilmeleri ve taburcu olurken bu konuda bir belge almaları daha sonra vajinal yolla doğum yapmak isteyebileceklerinden önemlidir.

Doğum kanalını tıkayan myomlar ya da kanalda yer alan diğer kitleler

Doğum kanalına yerleşmiş büyük myomlar ya da diğer kitleler , nadiren de perinede yer alan HPV enfeksiyonuna bağlı büyük kondilom lezyonları bebeğin kanaldan geçişine ve doğumuna engel teşkil edebilir.

Anne adayının doğumun ikinci evresinde ıkınmasının sakıncalı olduğu durumlar

Bazı kalp ve beyin hastalıkları olan anne adaylarında kafa ve karın içi basıncını artıran ıkınmalar sakınca teşkil eder. Bu durumda anne adayı hastalığın uzmanı ile konsulte edildikten sonra doğum sezeryan ile gerçekleştirilir.

Bebekteki bazı anomaliler

Bebekte yaşamla bağdaşan ancak doğum kanalından geçişi engelleyecek omfalosel, hidrosefali gibi fiziksel kusurlarda sezeryan tercih edilir. Doğan bebeğe ilgili uzman doktor tarafından kısa zamanda müdahale yapılır.

Diğer durumlar

Yukarıda sayılanlar henüz doğum eylemi başlamadan önce sezeryan kararı verilen durumların tümüne yakınını kapsar. Bunun dışında bebekle ya da anne adayıyla ilgili gebeliğin seyrininde sezeryan kararı verilen nadir durumlar da mevcuttur. Vajinismus (vajina girişinin kasılarak penisin girişine izin vermemesi-bu durum vajinal muayene ile doğumun gidişatını takibi imkansız kılacağından sezeryan için bir neden teşkil eder) bunlardan biridir. Tedaviye dirençli vajinismus olgularında son çare olarak sezeryana başvurulur. Vajinismus dışında anne adayında normal doğumu engelleyecek psikiyatrik bozukluklar, anne adayının normal doğumdan aşırı korkması ve ikna edilememesi sezeryan ile doğum kararı verilmesinde etkili olur.

Diğer bir grup elektif sezeryan ise, kesin ve bilimsel bir gerekçe olmamasına karşın doktorların bebek sağlığı için daha uygun olacağı hissini taşımalarıyla uygulanan sezeryanlardır. Uzun süren bir kısırlık döneminden sonra IVF (tüp bebek) ya da diğer yöntemlerle gebe kalan, daha önceden çok sayıda düşük ya da erken doğum kayıpları nedeniyle çocuk sahibi olamayan, daha önce gebelik ya da doğum eylemi esnasında bir ya da daha fazla sayıda bebeğini kaybeden anne adaylarına çoğunlukla sezeryan ile doğum önerilmekte ve bu öneri anne adayı tarafından da genelde olumlu karşılanmaktadır. Burada temel düşünce anestezi ve sezeryanın anne adayına getirdiği riskin normal doğumdan çok daha fazla olduğunun bilinmesi, ancak zorluklar sonunda elde edilen bebeğin canlı doğmasının garanti altına alınması için bu risklerin kabullenmesidir. Bebeğin sağlığı açısından normal doğum ve sezeryan ile doğumu karşılaştıran çalışmalar mevcut olmakla beraber çelişkili sonuçlar çıkmaktadır. Riskli olmayan bir gebelikte büyük bir olasılıkla vajinal yoldan doğum bebek için en uygun olanıdır. Çünkü doğa bu yolu seçmiştir. Sezeryan ile doğumun elbetteki çok önemli avantajları vardır: Plasenta previa olgularında vajinal yoldan doğum girişimini anne ve bebek için ölümle sonuçlanması mutlaktır ve bu durumda uygulanan sezeryan hayat kurtarıcıdır. Bu konuda kimsenin bir yorum yapması söz konusu değildir. Üzerinde durulması gereken konu vajinal yoldan doğması mümkün olan bebeğin sezeryan ile doğurtulmasında bebek sağlığını korumada olumlu etkisi olup olmadığının tam bilinmemesidir.

Böyle durumlarda da sezeryan önemli avantajlar sağlayabilir: bebek her türlü yoğun bakım şartları hazırlandıktan ve uygun koşullar yerine getrildikten sonra sezeryan ile planlı bir şekilde doğurtulur. Vajinal doğumda ise doğum şartların tam uygun olmadığı beklenmedik bir zamanda olabilir. Sezeryanda bebek olgun olduktan hemen sonra (39. haftada) doğurtulur. Doğum eyleminin başlaması beklendiğinde ise gebelik süresi 42. haftaya kadar uzayabilir. Bu ek 3 hafta içerisinde bebek beklenmedik bir şekilde ölebilir. Bu sayılan durumlar çok nadir rastlanan durumlardır. O yüzden sezeryan yanlızca kesinlikle gerekli olan durumlarda (previa gibi) uygulanmalıdır. Kesin gerekli olmayan durumlarda ise her gebe ayrı ayrı değerlendirilmelidir. Kadın doğum uzmanının doğum şekli konusundaki hissi ve tecrübeleri doğum şekline karar verilmesi konusunda ön plana alınmalıdır. Sezeryan aşırı ve gereksiz yere uygulandığında doğal sürecin tersine gidildiğinden kitlesel düzeyde bakıldığında anne ve bebek hayatına olumsuz etki etmesi kaçınılmazdır.

Elektif sezeryanın uygulanması

Sezeryan ile doğumu elektif olarak gerçekleştirmek için anne adayının gebelik haftası kesin olarak belirlenmiş olmalıdır. Diabet gibi bebeğin akciğerlerinin geç olgunlaştığı durumlar hariç, 39. gebelik haftasından sonra bebek olgunlaşmış kabul edilir. Bu nedenle elektif sezeryan sıklıkla 39. gebelik haftası içinde uygulanır. Gebelik haftasının kesin olarak belli olmadığı durumlarda nadir de olsa akciğerleri olgunlaşmamış prematüre bir bebek doğurtulma riski vardır.

Gebeliğin seyrinde bazen doğum eylemi başlamamasına rağmen acil sezeryan kararı verilen durumlar da vardır. Bunlar genellikle beklenmedik durumlardır. Bebeğin kalp seslerinin bozulmuş olması ve fetal distres ortaya çıkması, ablatio gelişmesi (plasentanın erken ayrılması) ya da nadiren suların gelmesi esnasında kordonun sarkması durumunda doğum eylemi başlamadan acil sezeryan uygulanır.

Doğum eyleminin başlatılma girişimlerinin başarısız olması (başarısız indüksiyon girişimi) durumunda sezeryan kararı verilmesi

Beklenen doğum eyleminin başlamadığı durumlarda anne adayına serviksi olgunlaştıran ilaçlar ve suni sancı verilir. Buna indüksiyon adı verilir. İndüksiyon doğum eylemini başlatmada başarısız olursa sezeryanla doğum gerçekleştirilir. İndüksiyon en sık miyad geçmesinde uygulanır. Anne hayatının ya da bebek hayatının tehlikede olduğu durumlarda da (ağır preeklampsi ve fetal distres gibi) fetus miadında olmasa bile indüksiyonla doğum eylemi başlatılmaya çalışılır.

Doğum eylemi başladıktan sonra sezeryan kararı verdiren durumlar

Düzenli olarak takibe giden gebelerde yukarıda anlatılan durumlar söz konusu olduğunda eylemin başlaması beklenmez ve sezeryan ile doğum gerçekleşir. Gebelerin büyük kısmında bu durumlar söz konusu olmadığından gebelerin doğum eylemine girmesi beklenir. Ancak doğum eylemi esnasında aşağıda anlatılan beklenmeyen durumlar söz konusu olduğunda doğum eylemi yarıda kesilerek sezeryan ile doğum kararı verilir. Elektif sezeryan kararı verdiren durumların tümü, bu durumlar önceden belirlenememişse (düzenli kontrollere gidilmemesi durumunda) doğum eylemi başladıktan sonra da sezeryan ile doğum kararı verdirir.

Doğum eyleminin birinci evresinde sezeryan kararı verdiren durumlar:

Düzenli olarak antenatal takiplere gittiniz. Antenatal takiplerinizde hiç bir problem saptanmadı. Doğum eylemi başladı. Henüz servikste açılma tam değil, sancılar devam ediyor. Ne gibi durumlarda sezeryan gerekir?

Birinci evrenin uzaması:

Serviksteki açıklık uygun şekilde ilerlemezse durum değerlendirmesi yapılır. Uterus kasılmaları zayıflamışsa ya da düzensizleşmişse ve bunun için bir neden bulunamıyorsa anne adayına durumu gidermek amacıyla damardan uterus kasılmalarını düzene sokmak amacıyla oksitosin verilir. Yeterli dozda oksitosine rağmen serviks açıklığı ilerlemiyorsa sezeryan kararı verilir. Kasılmalar düzenli olmasına, hatta normalden daha kuvvetli olmasına rağmen serviksteki açıklık ilerlemiyorsa bebeğin pelvisten geçmeye uygun olup olmadığının tekrar değerlendirilmesi gerekir. Baş pelvis uygunsuzluğu durumunda kasılmalar ne kadar düzenli ve şiddetli olursa olsun serviksteki açıklık ilerlemez. Baş pelvis uygunsuzluğu tanısı konamamış bir iri bebek durumuna bağlı olabileceği gibi, bebeğin doğum kanalına alın gelişi ile girmeye çalışması ya da diğer bazı anormal durumlara bağlı olarak ortaya çıkabilir. Tüm bu durumlarda kasılmalara rağmen serviksteki açıklık ilerlemez. Bu durumda artık normal doğum imkanı kalmamıştır ve sezeryanla doğum gerçekleştirilir.

Fetal distres ortaya çıkması:

Birinci evrede fetus kalp seslerinde bozulma saptanırsa bu durum anne adayı sol yanına yatırılarak, oksijen ve sıvı verilerek giderilmeye çalışılır. Fetal distres normal doğumu bekleyemeyecek kadar ağırsa ve önlemlerle düzelmiyorsa doğum sezeryanla gerçekleştirilir.

Kordon sarkması:

Makat ile doğumda sık rastlanır. Bazen de baş gelişinde su kesesinin kendiliğinden açıldığı durumlarda ya da doktor tarafından açılması durumunda kordon sarkabilir. Doğumun dakikalar içerisinde gerçekleştirilmesi gerektiği ender durumlardan biridir. Acil sezeryan uygulanır.

Ablatio placentaya bağlı fetal distres ya da aşırı kanama:

Plasenta erken ayrıldığında ayrılmanın şiddetine göre kanama ya da fetal distres bulguları ortaya çıkar. Anne hayatı kanama nedeniyle, fetus da fetal distres nedeniyle tehlikeye girerse doğum sezeryan ile gerçekleştirilir.

Doğumun ikinci evresinde sezeryan kararı verdiren durumlar:

Birinci evreyi atlattınız. Serviks tam açık, doğuma çok az kaldı. Doğumun bu kadar yaklaştığı bir dönemde sezeryan hangi durumlarda gereklidir?

Bebeğin doğum kanalında sıkışması:

Bebek başının doğum kanalının tam ortasında yer alan dikensi çıkıntıları aşmak için ön-arka doğrultuda olması gerekir. Bu dönüşü başaramaz ve baş yatay konumda bu dikensi çıkıntılara ulaşırsa burayı aşması oldukça zor olur. Derinde transvers duruş adı verilen bu nadir durumda vakum ile bebeği çekmek çok travmatik olabileceğinden sezeryan ile doğum gerçekleştirilir.

Vakum ekstraksiyonunun başarısız olması:

İkinci evrede bazı durumlarda vakum uygulamak gerekebilir (vakum ekstraksiyonu ile doğum). En sık fetal distres ve ikinci evrenin uzaması nedeniyle vakum uygulanır. Vakum uygulaması ile doğum gerçekleştirilemezse doğum sezeryan ile gerçekleştirilir.

Sezeryan nasıl bir ameliyattır?

Yukarıda anlatıldığı gibi gebeliğin herhangi bir döneminde çok önceden elektif sezeryan kararı verilebilir ya da gebelik veya doğum eylemi esnasında acil sezeryan kararı verilebilir. Acil sezeryan demek, bebeğin ya da anne adayının hayatının tehlike altında olması nedeniyle kısa süre içinde bebeğin doğurtulması demektir. Bu süre kordon sarkması gibi çok acil durumlarda dakikalarla ifade edilebilir. Bu durumlarda ameliyat ekibin hızla toparlanması, anestezinin hızla verilmesi ve bebeğin hızla doğurtulması gerekir. Anestezi ve ameliyatla ilgili istenmeyen durumların en sık oluştuğu durumlar bu acil durumlardır. Diğer acil sezeryan şekillerinde ise sezeryana bağlı istenmeyen durumları engellemek için yeterli süre genellikle vardır. Sezeryan operasyonunun kendisinden ve anesteziden kaynaklanan istenmeyen durumların en az görüldüğü durumlar ise elektif olarak uygulanan operasyonlardır. Ancak günümüzde anestezi teknolojisi ve ameliyat tekniğinin ilerlemiş olması ve anestezi ve ameliyat ekibinin tecrübesiyle en acil ameliyatlar bile başarılı bir şekilde sonuçlanmaktadır.

Bir sezeryan operasyonu şu şekilde seyreder:

Ameliyat hazırlıkları

Aşağıda genel anestezi ile gerçekleştirilen elektif bir sezeryan operasyonu anlatılmaktadır.

Planlı bir sezeryan için doktor tarafından genellikle 39. gebelik haftasına rastlayan bir günde randevu verilir. Gebeliğin başından itibaren antenatal kontrollere düzenli olarak gelen bir gebede gebelik haftası konusunda yanılma riski yoktur. Randevu gününden bir kaç gün önce anesteziyi verecek doktor anne adayının muayenesini yapar. Randevu gününden önceki gece yarısından itibaren birşey yiyip içilmemeli, sabah kalkınca da kahvaltı etmeden ve hiç bir şey içmeden hastaneye gidilmelidir. Hastanede rutin muayeneler yapılır ve eksik kalan tetkik varsa tamamlanır. Pelvik muayene (tuşe) yapılmayabilir.

Anne adayına lavman yapılır ve ameliyat kıyafetleri giydirilir. Barsaklar tümüyle boşaltıldıktan sonra anne adayı son kez tuvalete gider ve ameliyathaneye alınır. Bazı durumlarda idrar sondası takılması gerekebilir. Ancak genellikle bu sonda ameliyattan sonraki ilk gün çıkarılır.

Ameliyathane nasıl bir yerdir?

Ameliyathane, içinde ortada bir ameliyat masası, masanın baş kısmında anestezi vermeye yarayan bir cihaz ve çok sayıda dolap ve çekmecenin bulunduğu bir odadır. Masanın tam tepesinde ameliyat sahasını aydınlatmaya yarayan büyük lambalar bulunur. Genellikle ameliyathanede hafif bir müzik çalar. İçeride anestezi verecek olan doktor hazırlıklar yapmaktadır. Maskeli ve steril yeşil ameliyat kıyafeti giymiş bir hemşire ameliyatta kullanılacak olan malzemeleri hazırlamakta ve yine maskeli bir personel oraya buraya koşuşturarak istenen malzemeleri temin etmektedir. Anestezi doktoru ve ameliyathane personeli sizi ameliyat masasına yatırır. Anestezi doktoru size bir serum takar, göğüs kafesinizin üzerine kalp monitörüne bağlanmanız için yuvarlak bantlar yapıştırır ve bu bantlara bağlantı kabloları iliştirilir. Birden ameliyathanede kalp atışlarınıza tekabül eden sinyaller duymaya başlarsınız. El işaret parmağınıza da bir alet takılır ve bu aletten de kanınızdaki oksijen durumu kontrol edilir. O sırada operatör ve yardımcısı maskeli bir şekilde ve ellerini yıkayarak içeri girer. Ameliyathane hemşiresi onlara ellerini kurulamak için birer havlu uzatır. Daha sonra operatör ve yardımcısı da steril yeşil kıyafetlerini giyer.

Personel sizin karnınıza kadar olan kısmınızı açar. Karnınız ve bacaklarınızın üst kısımları antiseptik bir maddeyle boyanır. Bu işlem ameliyatlarda genelde hasta uyuduktan sonra yapılmasına karşın sezeryanda bebeğin anestezik ilaçlara gereksiz yere maruz kalmasını engellemek için siz uyumadan önce yapılır. Bu işlemde biraz üşüyebilirsiniz. Daha sonra üstünüz steril yeşil örtülerle kaplanır. Operatör genellikle sağınıza, yardımcısı solunuza geçer. Anestezi doktoru size damardan bir iğne yapar, gözleriniz ağırlaşır ve uyursunuz.

İyi uykular….

Siz damardan verilen ilaçla uyuduktan sonra daha derin uykuya dalmanız amacıyla anestezi doktoru tarafından ağzınızdan nefes borunuza uzanan entübasyon tübü adı verilen özel bir tüp yerleştirilir ve yine damardan verilen bir ilaçla kaslarınızın tümünün işlevi durdurulur. Kas işlevleri durunca artık sizin solunum faaliyetlerinizi elindeki siyah “balon” ile anestezist devralmıştır. Entübasyon tübünden size anestezik madde ve oksijen verilir. Kalp fonksiyonlarınız ve kanınızdaki oksijen düzeyi tamamen kontrol altındadır. Anestezist operatöre “tamam başlayabilirsiniz” mesajını verince operasyon başlar.

Ameliyat

Karnınızın alt kısmına, iç çamaşır izinize gelen yerde cilde yaklaşık15 santimetre uzunluğunda yatay bir kesi yapılır. Bu kesiye Pfannenstiel insizyonu adı verilir. Eğer uterusta klasik insizyon planlanmışsa bu durumda göbeğin hemen altından başlayan dikey bir kesi yapılır

Cilt kesildikten sonra ciltaltı yağ tabakası da kesilerek kasları saran koruyucu kılıfa ulaşılır. Kılıf kesilir ve karın kasları kesilmeden yanlara doğru ayrılarak periton’a (karıniçi organları örten zar) ulaşılır. Periton da kesilir ve uterusa ulaşılır. Uterusun alt segmentine yatay olarak bir kesi yapılır ve bebeğin çıkmasına yetecek büyüklükte yaklaşık 10 cm’ye genişletilir. Bu kesiden bebek doğurtulur. Bazı özel durumlarda uterus gövdesine dikey kesi (klasik insizyon) uygulanır.

Bebek kordonu kesildikten sonra bebeği almaya gelen çocuk doktoruna ya da bebek hemşiresine teslim edilir. Plasenta elle çıkarılır. Daha sonra kesilen katlar tek tek dikilir ve cilt tabakasının içine dıştan sadece uçları görünen “estetik dikiş” konarak operasyona son verilir. Bazı durumlarda estetik dikiş yerine tek tek dikiş koymak gerekebilir. Cildin dikilmesi esnasında anestezist sizi çoktan uyandırmaya başlamıştır. “Lütfen nefes alın, ameliyatınız bitti” gibi sözler duyarsınız. Tümüyle ayılıp kendi kendinize rahat nefes alabilir hale geldikten sonra odanıza götürülmek üzere servis personeli tarafından alınırsınız.

Tebrikler!!

Bu işlemler karışık gibi gözükse de uyuduğunuz andan itibaren özel durumlar oluşmazsa yaklaşık 20-30 dakika gibi bir sürede ameliyatınız tamamlanmış olur.

Servise yarı uyanık bir halde geldikten yaklaşık bir saat sonra artık olayları algılamaya başlarsınız. Anestezik maddelerin artıkları bazı hoş olmayan kokular duymanıza neden olabilir ve boğazınızda entübasyon tübünün takılmasına bağlı olarak bir dolgunluk hissedebilirsiniz. Eliniz genellikle ameliyat bölgesine dokunmak ister, bu bölgede bir sızlama duyabilirsiniz. Ancak servis hemşiresinin yaptığı ağrı kesicinin etkisi dakikalar içinde başlayacak ve bu rahatsızlık hissi azalacaktır. Daha sonra odanızda sizden başka birilerinin olduğunu görürsünüz. Bu kişiler sizin ameliyattan çıkmanızı dört gözle bekleyen sevdiklerinizdir. Bir de ağlayan oldukça ufak birisi daha vardır. Anestezinin etkisinde olduğunuzdan rüya gördüğünüzü sanabilirsiniz ama bu sizin bebeğinizdir…

Ameliyat sonrası

Odanıza yerleştirildikten sonra servis hemşiresi siz tam olarak kendinize gelene kadar belirli aralıklarla tansiyonunuzu ölçmek, nabzınızı saymak ve kanamanızı kontrol etmek amacıyla ziyaretinize gelir. Bir süre sonra doktorunuz da odanıza gelerek sizin ameliyat sonrası ilk değerlendirmenizi yapar. Daha sonra servis hemşiresine gerekli direktifleri vererek sizi ailenizle başbaşa bırakır.

Sezeryan sonrası ilk gün zor geçebilir. Güçlü ağrı kesiciler kullanılmasına karşın ameliyat yerinizde ağrı duyabilirsiniz. Sabırlı olmalısınız. İkinci günden itibaren bu ağrı genellikle azalır.

Ameliyat sonrası kendinizi hazır hissettiğiniz andan itibaren (genellikle 6-12 saat sonra) yatağınızdan kalkmaya çalışınız. İdrar yapma ihtiyacı hissettiğinizde servis hemşiresini haberdar ettikten sonra hemşire ve refakatçiniz yardımıyla önce yatakta doğrulunuz, baş dönmesi olmazsa yavaşça ayaklarınızı yataktan aşağı sarkıttıktan sonra yataktan kalkınız. Kendinizi iyi hissediyorsanız yavaş yavaş odanın içinde adım atmaya başlayınız. Ameliyatın ilk saatlerinde baş dönmeleri sık görüldüğünden başınız dönerse tekrar yatağınıza geri dönünüz. Gerekirse idrar yapma ihtiyacınız bir sürgü yardımıyla giderilebilir. Hareket etmeye başlamadan önce mutlaka servis hemşiresine haber veriniz.

Doktorunuz aksini belirtmediği sürece 12. saat sonunda sıvı gıdalara geçebilirsiniz.

Sabahın erken saatlerinde doktorunuz tekrar sizin yanınıza gelerek durumunuzu gözden geçirir ve ameliyat kesisine bakar, gerekirse ameliyat yerine konan sargı bezini yenisiyle değiştirmek suretiyle pansuman yapar.

İkinci günden sonra en sık karşılaşılan problem gaz çıkaramama ve buna bağlı olarak karında şişkinlik ve ağrı oluşmasıdır. Bu problemler genelde ilk sezeryanı olanlarda daha az görülmesine karşın rahatsızlık verici olabilir. İlk önlem yeterince ve kendinizi iyi hissetttiğiniz her zaman dolaşmaktır. Gaz yapıcı gıdalardan kaçınınız. Eğer gaz şikayetleriniz şiddetli olursa doktorunuza mutlaka haber veriniz. Şikayetleri gidermek için çeşitli yöntemler mevcuttur.

Üçüncü gün dolduğunda normal beslenmeye başladıysanız, ateş, aşırı halsizlik gibi bir şikayetiniz yoksa, kendinizi iyi hissediyorsanız doktorunuz sizi taburcu eder (Bazı doktorlar daha geç taburcu etmeyi tercih eder). Tehlike işaretleri anlatıldıktan sonra ertesi gün ya da iki gün sonra dikişleriniz alınmak için gelmek üzere evinize gidebilirsiniz.

Taburcu olduktan sonra ağır işleri yapmaktan kaçınınız.

Size verilen demir preparatlarını almaya devam ediniz.

Bebeğinizi uygun bir şekilde emzirmeye devam ediniz.

Dikişleriniz alındıktan sonra bir problem yoksa doktorunuz size banyo yapabileceğinizi söyleyecektir.

Doktorunuz izin vermediği sürece cinsel ilişkide bulunmayınız.

Aşağıdaki durumlarda doktorunuzun size verdiği kontrol randevusunu beklemeden doktorunuzla irtibat kurunuz:

Kanama: Kural olarak adet miktarınızı geçen kanamalar ilk günler normal olabilir ancak taburcu olduktan sonra kanamanın giderek azalması gerekir.

Ateş: ateşiniz 38 derece üzerine çıkarsa

Ağrı: ameliyat yerinde, karnınızda, bacaklarınızda, başınızda ya da vücudunuzun herhangi bir yerinde ağrı kesiciye cevap vermeyen bir ağrı ortaya çıkarsa

Dikiş yeri: Dikiş yerinde aşırı kızarıklık, sızıntı veya akıntı

Kötü kokulu akıntı

Son on yıl içinde başta gelişmiş ülkeler olmak üzere tüm dünyada ilk gebeliğini ileri yaşlarda yaşayan anne adaylarının sayısında önemli artışlar gözlenmektedir.

Kadınların eğitimlerini daha ileri aşamalara kadar götürmeleri ve iş yaşamında erkeklerle aynı alanlarda çalışmaları, etkin doğum kontrol yöntemlerinin geliştirilmesi, yasal tahliyenin serbest bırakılması ve infertilite (kısırlık) tedavi yöntemlerinin ilerlemiş olması bu duruma önemli katkılarda bulunmaktadır.

Amerika’dan alınan bir istatistik bilgisine göre 1982′de tüm doğumlar arasında 35 yaş üzerinde doğum oranı %5 iken, 2000 yılında bu oranın %9 olacağı öngörülmektedir. Aynı bilgilerde 1970 yılında 35 yaşında kadınların %9′unun çocuğu yokken, 1989da bu oran %20 bulunmuştur.

İlk gebelik yaşını geciktiren kadınların çoğu ileri eğitimliler arasında yeralan ve kariyerlerini devam ettiren, eşiyle birlikte ailenin geçimine katkıda bulunan kadınlardır.

Bu haliyle önceleri “tuhaf” kabul edilen bu durum artık çağımızın bir gerçeği haline gelmiştir.

Tıbbi açıdan ileri anne yaşı:

Tıpta “İleri Anne Yaşı” terimi, 35 yaş ve sonrasında gebelik yaşayan anne adaylarını tarif etmek için kullanılmaktadır. Anne adayının ilk ya da sonraki gebelikleri olup olmadığı tanım içinde yer almaz.

Yaş sınırı olarak özellikle 35 yaşın seçilmesi tıbben herhangi bir sınır temsil ettiği için değildir. Yaklaşık 30 yıl önce FIGO adı verilen uluslararası kadın hastalıkları ve doğum uzmanları birliğinin “keyfi” sayılabilecek bir şekilde verdiği bir karardır. Ancak tıp uygulamalarının standardize edilmesi ve tedavi protokolleri oluşturulabilmesi açısından bir yaş sınırı oluşturulması bir gerekliliktir ve seçilen sınır konunun uzmanı çoğu doktor tarafından benimsenm