Tanım
Amnios zarı bebeği başta mikroorganizmalar (bakteri, virüs, protozoa gibi) olmak üzere dış ortamdaki zararlı etkenlerden koruyan ve içindeki amnios sıvısı için depo görevi yapan amnios kesesininin yapı maddesini oluşturur. Bu zar oldukça kalın ve dayanıklı bir yapıya sahiptir. Amnios zarı normalde doğum eyleminde kasılmaların yarattığı gerginlikle ve genellikle serviks belli bir açıklığa ulaştıktan sonra yırtılır ve amnios sıvısı keseden dışarı çıkarak vajinadan boşalmaya başlar.
Bazı durumlarda ise amnios kesesi doğum eylemini başlatmak ya da eylemi hızlandırmak amacıyla doktor tarafından özel bir alet yardımıyla delinerek açılır.
Yüzde 10 gebelikte amnios zarı henüz doğum eylemi kasılmaları başlamadan önce yırtılır ve anne adayı vajinadan aniden bir sıvı boşaldığını farkeder. Bu duruma erken membran rüptürü (EMR) adı verilir.
EMR’nin nedenleri
EMR’nin nedeni tam olarak aydınlatılamamıştır. Ancak kesenin yırtılmasında iki önemli etken rol oynar. Birinci ve muhtemelen en önemli etken vajina ve servikste var olan enfeksiyonlardır (B grubu streptokok, gonokok, klamidya ve bakteryal vaginozis gibi). Bu enfeksiyonlar zarın belli bir bölgesini adeta eriterek zayıflatır ve zar bu bölgeden kolaylıkla yırtılır. Bu yüzden anne adayında gebelik esnasında ortaya çıkan ya da öncesinden varolan genital kanal enfeksiyonlarının tedavi edilmesi çok önemlidir.
İkinci bir etken ise amnios zarı üzerine taşıyabileceğinden daha fazla yük binmesidir. İkiz gebelik ya da ağır polihidramnios (amnios sıvısının artması) gibi durumlarda zar, barındırması gereken sıvı miktarını taşıyacak güçte değildir ve gerginliğin en fazla olduğu bölgede meydana gelen yırtılma, sıvının dışarı akmasına yolaçar.
EMR’nin tehlikeleri nelerdir?
Amnios kesesinin bütünlüğü bozulduğu andan itibaren iki önemli olay başlar: Vajina ve serviksteki mikroorganizmalar hızla açılan bölgeden içeri girerler. Amnios sıvısı içerik olarak mikroorganizmaların üremesi için çok uygun bir ortam oluşturur. Bu yüzden mikroorganizmalar amnios sıvısı içinde hızla çoğalmaya başlarlar.
İkinci önemli olay ise kesenin bütünlüğünün bozulmasının uterus kasılmalarını başlatıcı etkisidir. Kasılmaların hangi mekanizmayla başladığı tam olarak bilinmemesine karşın muhtemelen amnios kesesi açıldığında bol miktarda prostaglandin adlı maddeler açığa çıkmaktadır. Prostaglandinler uterusun kasılması üzerinde güçlü etkileri olan maddelerdir. Mikroorganizmaların çoğalarak başlattıkları enfeksiyon sürecinde ortaya çıkan bol miktarda prostaglandin maddesi de doğum eyleminin başlamasına önemli katkılarda bulunur.
Bu durumda EMR’de özet olarak hem fetus hem de anne adayı enfeksiyon tehlikesiyle ve yine fetus erken doğum tehlikesiyle karşı karşıya kalır.
EMR sonucu ortaya çıkan enfeksiyona koryoamnionit adı verilir. Gebe uterusunun içinde bulunan amnios zarı ve koryon tabakasının enfeksiyonudur. Bu enfeksiyon bir yandan uterusa ve buradan anne adayının kanına geçerek annede ciddi enfeksiyonlara, öte yandan direkt yayılmayla fetusa ve fetusun kanına geçerek fetusta ciddi enfeksiyonlara yolaçabilen bir durumdur.
Kesenin açılmasından doğuma kadar geçen süre ne kadar uzunsa fetus ve anne adayında ciddi enfeksiyon gelişme riski o kadar yüksektir. Özellikle gebelik esnasında tedavi edilmemiş vajinit ya da servisit gibi genital kanal enfeksiyonu olan anne adaylarında bu risk daha da yükselir.
EMR esnasında fetusun bulunduğu gebelik haftası çok büyük önem taşır: 36. gebelik haftasından sonra bebeğin tüm organ sistemleri oluşmuş kabul edildiğinden doğum gerçekleştiğinde bebekte enfeksiyon bulguları yoksa bebeğin ciddi problemlerle karşı karşıya kalması beklenmez. Ancak 36. gebelik haftasından önce EMR ve sonrasında doğum gerçekleştiğinde gebelik haftası ne kadar düşükse bebekte doğum sonrası ciddi problemlerin görülme olasılığı artar. Özellikle bebekte enfeksiyon bulguları da varsa bebeğin kaybedilmesine kadar gidebilen durumlar ortaya çıkabilir.
Bazı durumlarda özellikle de sıvının aniden fazla miktarlarda boşaldığı durumlarda hızla akan sıvı bebeğin kordonunu da uterus dışına sürükleyebilir. Uterus dışına çıkan kordon bebeğin başı ya da ters duruyorsa makatı tarafından sıkıştırılabilir. Bu duruma kordon sarkması adı verilir. Özellikle makat gelişlerinde ve daha önce fazla sayıda doğum yapanlarda ortaya çıkan bu durum yarattığı ani fetal distres nedeniyle gerçek bir acil durumdur. Kordon sarkması genellikle doğum eylemi esnasında görülse de kesenin kendiliğinden ya da doktor tarafından açıldığı her durumda ortaya çıkabilir.
EMR’nin belirtileri
EMR gebeliğin herhangi bir döneminde, doğum kasılmaları başlamadan önce vajinadan sıvı gelmesi şeklinde belirti verir. Gelen sıvı miktarı damla damla olabileceği gibi aniden fazla miktarda sıvı boşalabilir. Sıvı sarı renkli ve kokusuzdur, içinde beyaz vernix caseosa (fetusun vücudunu kaplayan krem kıvamında koruyucu madde) parçaları içerebilir. Sıvı gelmesi sürekli olabileceği gibi belli bir süre sonra durabilir. Sıvı gelmesine kasılmaların eşlik etmesi doğum eyleminin başladığı ya da başlamakta olduğunun habercisidir.
Özellikle uzun zamandan beri suyu gelen gebelerde karın ağrısı, kötü kokulu akıntı, ateş, halsizlik, nabız hızlanması ve bebek hareketlerinde azalma gibi koryoamnionit belirtileri görülebilir.
Anne adaylarının vajinadan sıvı gelmesi durumunda mutlaka doktorlarına bu durumu bildirmeleri gerekir. Gelen sıvı miktarı az da olsa, ya da sıvı akışı belli bir süre sonra dursa da bu durumun mutlaka değerlendirilmesi gerekir. Vajinadan sıvı akışı ihmal edilmemesi gereken bir durumdur.
EMR tanısı nasıl konur?
Vajinadan aniden sıvı boşalması şikayetiyle başvuran ve vajinal spekulum muayenesinde serviksten sıvının aktığı gözlenen durumlarda tanı konması kolaydır. Serviksten sıvı gelmesi durmuşsa vajina arka duvarında birikmiş sıvıdan örnek alınır. Bu örneğin pH kağıdı ile yapılan ölçümü sıvının alkali olduğunu gösteriyorsa EMR tanısı konur. Nadiren ağır vajinitler de normal asit vajina ortamını alkaliye çevirerek karışıklık oluşturabilirler. Ancak anne adayının şikayetleri EMR ile uyumlu ise EMR tanısı ön planda tutulur.
EMR ile başvuran bir gebede enfeksiyon oluşturmamak için çok gerekli görülmedikçe vajinal tuşe (elle muayene) yapılmaması tercih edilir. Serviks açıklığı ve silinmesi spekulumla muayene esnasında saptanmaya çalışılır.
Vajinadan sıvı gelmesi şikayetiyle başvuran gebelerin az bir kısmında altta yatan olay idrar kaçırma olabilir. Özellikle üçüncü tirmesterde büyümüş uterusun mesaneye yaptığı baskı ya da var olan bir idrar yolu enfeksiyonu anne adayının farkında olmadan idrar kaçırmasına neden olabilir. Bu durumlarda spekulum muayenesinde uterustan sıvı boşalması gözlenmez ve pH incelemesi de normal bulunur.
EMR tanısı konduğunda ne yapılır?
EMR tanısı konduğunda ilk yapılması gereken ultrasonla gebelik haftası ve ASV (amnios sıvısı volümü) değerlendirmesi ve fetusta anomali taramasıdır. Bazı durumlarda fazla miktarda sıvı kaybına bağlı olarak amnios sıvısı ileri derecede azalmış olabilir. Bu durum bebeğin gelişimini olumsuz yönde etkilemekle beraber kordon sıkışması ve buna bağlı fetal distres gelişme olasılığını artırır.
Fetusun iyilik hali NST ile değerlendirilir. Genel enfeksiyon bulguları (ateş, taşikardi(nabzın hızlanması), karına basmakla hassasiyet) gözden geçirilir. Kanda ve idrarda enfeksiyon bulguları araştırılır.
36. gebelik haftası bitmişse, bebeğin durumu iyiyse ve enfeksiyon bulguları yoksa doğum eyleminin başlaması için beklenir. Bu dönemde gebelerin %90′ında doğum eylemi kendiliğinden başlar. 24 saat geçtiğinde henüz eylem başlamamışsa oksitosin verilerek indüksiyon yapılır. Gerekirse önceden serviksi olgunlaştırıcı ilaçlar verilebilir.
Gebelik haftası 26′nın altındaysa gebeliğin devam ettirilmesi sakıncalı olabilir. Özellikle bebeğin sıvısının az olması bu gebelik haftasında bebekte büyüdükçe uterus duvarına bası sonucu ciddi deformiteler (şekil bozuklukları) meydana getirebilir. Bebeğin sıvısı yeterli olsa bile 26 haftadan olgunluk süresine kadar geçen süre içinde anne adayında ya da bebekte ciddi enfeksiyonlar meydana gelebileceğinden 26. gebelik haftasından önce oluşan EMR’de genellikle gebelik beklenmeden sonlandırılır.
26-34. gebelik haftaları arasında oluşan EMR’lerde ise dikkatli bir şekilde değerlendirilerek bebeğin büyümesi beklenebilir. En büyük risk enfeksiyon olduğundan bekleme sürecinde enfeksiyon bulguları ortaya çıktığında hemen doğum gerçekleştirilir.
Bekleme sürecinde vajinadan gelen ya da amniosentez ile elde edilen amnios sıvısında akciğerlerin olgunlaşmasını değerlendirme yoluna gidilebilir. Haftalık değerlendirmelerin birinde bebeğin akciğerlerinin olgunlaştığı saptanırsa doğumu gerçekleştirmek için girişimlere başlanır.
Bekleme sürecinde yapılan değerlendirmelerde doğum eyleminin başladığı saptanırsa enfeksiyon bulgusu olarak kabul edilir (bu durumda vücut enfeksiyon etkenini atmaya çalışmaktadır) ve eylemi durdurmak için tokoliz yapılmaz.
NST ve enfeksiyon bulguları günlük değerlendirilir ve enfeksiyon bulguları ortaya çıkmadıkça beklemeye devam edilebilir.
Bekleme esnasında enfeksiyon bulguları ortaya çıkarsa antibiotik tedavisi başlanır ve gebelik sonlandırılır.
34.-36. gebelik haftalarında oluşan EMR’lerde genellikle 72 saat beklendikten sonra indüksiyonla gebeliği sonlandırma girişimleri başlatılır.
Beklenmesine karar verilen gebelerin dikkatli değerlendirmeleri yapıldıktan sonra günlük takiplere gelmek koşuluyla evlerine gitmelerine izin verilebilir. Bu bir yandan tedaviye dirençli hastane enfeksiyonlarının önlenmesi öte yandan anne adayında uzun süre hastanede kalmaya bağlı psikolojik problemlerin oluşmasının önlenmesi açısından oldukça etkili bir yaklaşımdır.