Sağlık Merkezi

Gebeliğin hangi haftasında meydana gelirse gelsin vajinal kanama mutlaka doktor değerlendirmesi gerektiren bir durumdur. Kanamanın çok hafif olması ya da bir süre sonra kendiliğinden kesilmesi doktor kontrolünden vazgeçmek için bir neden teşkil etmemelidir.

GİRİŞ

Gebelikte ortaya çıkan kanamanın nedeni basit bir serviks enfeksiyonu olabileceği gibi, ablatio placenta ya da placenta previa gibi anne adayı ve bebek açısından hayati tehlike taşıyan bir durum olabilir.

Gebeliğin ilk yarısında meydana gelen kanamalarda düşük tehdidi veya düşük, dış gebelik veya mol gebeliği söz konusu olabilir. Serviks lezyonları (enfeksiyonlar, erozyon (yara), CIN (servikste kanser öncüsü lezyonlar) gibi durumlar) özellikle cinsel ilişki sonrasında tahrişe bağlı olarak kanamaya neden olurlar.

Bazı durumlarda idrar yollarından gelen bir kanama ya da hemoroid (basur) nedeniyle oluşan bir rektal kanama (makattan gelen kanama) anne adayı tarafından vajinal kanama sanılabilir.

Gebeliğin birinci yarısında ortaya çıkan kanamaların değerlendirilmesinde ve tedavisinde fetus henüz yaşama sınırına ulaşmadığından tedavinin tek odağı anne adayının hayatının korunmasıdır. Gebeliğin ikinci yarısında ve özellikle de 28. gebelik haftasından sonra ortaya çıkan kanamaların değerlendirilmesi ve tedavisinde ise anne adayının hayatının korunması birinci planda olmakla beraber, fetusun sağlık durumu da yeni bir odak noktası teşkil eder.

Gebeliğin birinci yarısında meydana gelen kanamalar

Düşük tehdidi ve düşük

Gebeliğin özellikle ilk 12 haftası düşüklerin en sık görüldüğü dönemdir. Ağrıyla birlikte ya da tek başına olan bir kanama özellikle parça düşürme sözkonusuysa düşük habercisidir. Yapılan muayene ve ultrasonda bebek canlı ve serviks kapalı ise düşük tehdidi’nden bahsedilir. Düşük tehdidi düşük olup olmayacağının belirsiz olduğunu ifade etmek için kullanılan bir terimdir.

Dış gebelik

Gebelik ürününün uterus dışında bir yerde yerleşmesi durumunda dış gebelik’ten bahsedilir. Dış gebelik en sık tüplerde yerleşir. Gebeliğin yerleştiği bölge bebeğin büyümesiyle birlikte gerilmeye başlar. Özellikle tüpler gerilmeye çok dayanıklı olmayan yapılar olduklarından bir süre sonra yırtılırlar ve hem karıniçine hem de vajinadan dışarıya kanama başlar. Bilinen bir gebelikle ya da adet gecikmesiyle beraber şiddetli ağrı, kansızlık belirtileri (bayılma, solukluk, halsizlik) ve vajinal kanama durumlarında dış gebelik söz konusu olabilir.[Konuyla ilgili ayrıntı]

Mol gebeliği

Anormal bir gebelik şekli olan mol gebeliğinde uterus içi üzüm salkımı benzeri yapılarla doludur. Genellikle erken dönemlerden itibaren vajinal kanama gözlenir. Kanama ve beraberinde üzüm tanesi gibi parçalar düşürülmesi mol gebeliğini akla getirir.[Konuyla ilgili ayrıntı]

Serviks problemleri

Serviks bazı enfeksiyonlar, kanser öncüsü lezyonlar ya da erozyon (”yara”) gibi olaylara bağlı olarak çok hassas bir dokuya dönüşebilir. Bu durumlarda özellikle cinsel ilişki sonrası ve nadiren kendiliğinden kanama ortaya çıkabilir.

Gebeliğin hangi döneminde olursa olsun kanama ortaya çıktığında mutlaka spekulum muayenesi ile serviksin değerlendirilmesi büyük önem taşır. Spekulum muayenesinin kendisinin düşüğe ya da erken doğuma neden olduğuna dair bir bilimsel veri yoktur.

İdrar yolu problemleri

İdrar yolu enfeksiyonları, idrar yollarında taş, polip gibi oluşumlar, böbrek kisti gibi durumlar idrarla birlikte kanama gelmesine neden olabilir. Bu kanama anne adayı tarafından vajinadan geliyor sanılabilir.

Rektal kanama (kalınbarsaklardan gelen kanama)

Hemoroid (basur) gebelerde sıklıkla rastlanan bir durumdur. Ağrı yanında kanama belirtisi yaptığında anne adayı kanın vajinadan geldiğini sanabilir.

Hipokrat’ın yazılarında “bin bebek taşıyan anne” olarak tanımlanan mol gebeliği halk arasında “üzüm gebeliği”olarak bilinir.

Mol gebeliği çeşitli nedenlerle gebelik ürününün sağlıklı gelişiminin aksadığı ve uterus içinin üzüm tanesi şeklinde bol miktarda şişmiş vezikülle dolduğu anormal bir gebelik şeklidir.

Mol gebeliği nasıl oluşur?

Oosit (yumurta hücresi) fertilizasyon (döllenme) esnasında normalde içine tek bir sperm alır ve giriş kapılarını kapatır. İçeriye iki sperm birden girmeyi başardığında bu spermlerin 23′er kromozomdan oluşan genetik bilgileri oositin hücre çekirdeğine gider ve burada birleşerek oositin kendine ait genetik bilgilerinin yok olmasına neden olurlar. Bunun sonucunda fetusa ait hiçbir yapı içermeyen ve bol miktarda şişmiş villustan oluşan anormal bir gebelik ürünü ortaya çıkar. Buna komplet (tam) mol gebeliği adı verilir.

İçeri giren iki spermin genetik bilgisi ile oositin kendi genetik bilgisi birleştiğinde ise 69 kromozomlu anormal bir fetus meydana gelir. Fetusa ait yapılarla birlikte yine çok sayıda şişmiş villusun bulunduğu bu anormal gebelik ürünü ise parsiyel (kısmi) mol adını alır.

Komplet mol, mol gebeliğinin daha sık gözlenen şeklidir ve gebeliğin daha erken dönemlerinde belirti verir. Kısmi molde ise tanı bazı durumlarda 20. haftaya kadar gecikebilir.

Mol gebeliği trofoblast (bebeğin beslenmesinden sorumlu) hücrelerinin kontrolsüz şekilde çoğaldığı bir durumdur. Bu nedenle normal gebeliğe göre çok daha fazla miktarlarda human chorionic gonadotropin (HCG) adlı gebelik hormonu üretilir ve kana geçer.

Mol gebeliği özellikle de komplet olan tipi müdahale edilmediğinde genellikle 16. gebelik haftasına kadar düşükle sonlanır. Kısmi mol gebeliği ise daha uzun süre devam edebilir.

Mol gebeliği kimlerde görülür?

Mol gebeliği sosyoekonomik seviyesi düşük ve kötü beslenen kadınlarda daha sık meydana gelir. Özellikle uzakdoğuda çok sık rastlanmakla beraber ülkemizde yaklaşık 1500 gebelikten birine mol tanısı konmaktadır. 20 yaş altındaki gebelerde ve 40 yaş üstündeki gebelerde daha sıktır.

Mol gebeliğinin tehlikesi nedir?

Mol gebeliği geçiren kadınların yaklaşık %10′unda trofoblast hücreleri gebeliğin bitmesinden sonra da çoğalmalarını sürdürürler. Bu duruma gestasyonel trofoblastik neoplazi (”gebeliğe bağlı trofoblastik tümör”) ya da kısaca GTN adı verilir. Çoğalan trofoblast hücreleri kan yoluyla diğer organlara metastaz yapabilir (metastaz, tümör hücrelerinin ilk ortaya çıktığı yerden başka yerlere yayıldığını tarif etmek için kullanılan bir terimdir). GTN en sık akciğer ve vajinaya metastaz yapmakla birlikte vücudun tüm organlarına yerleşebilir.

GTN uygun bir şekilde tedavi edilmediğinde yaptığı metastazlarla ölümle sonuçlanabilir. Bu yüzden mol gebeliği tahliye edildikten sonra uzun süre takip edilir.

Mol gebeliğinin kanamaya yol açması ve bu kanamaların bazı durumlarda ciddi boyutlara ulaşabilmesi mol gebeliğinin diğer bir tehlikesidir.

Mol gebeliğinin belirtileri nelerdir?

Mol gebeliği genellikle erken gebelik döneminde vajinal kanama ile belirti verir. Kanama damla damla olabileceği gibi çok şiddetli de olabilir.

Gebelerin bir kısmı “üzüm tanesi şeklinde parça düşürme” şikayetiyle başvurur. Bu durum mol veziküllerinin uterus dışına atılmasından kaynaklanır.

Mol gebeliğinde HCG seviyesi normal gebeliğe göre çok daha fazla arttığından gebelik esnasında hyperemesis gravidarum (gebeliğe bağlı şiddetli bulantı ve kusma) belirtileri çok daha şiddetli olarak ortaya çıkabilir. Bulantı ve kusmalar tedaviye dirençli olabilir.

HCG yüksekliği bazı gebelerde her iki overde teka lutein kistlerinin oluşmasına neden olabilir. Bu kistler çok büyüdüklerinde ağrıya, ya da aşırı testosteron (”erkeklik hormonu”) üretmeleri durumunda aşırı tüylenmeye neden olabilir.

Nadiren, 20. gebelik haftasından önce ortaya çıkan preeklampsi belirtileri mol gebeliğinin ilk belirtileri olabilir.

Tüm sayılan bu belirtiler kısmi molde daha hafif olur ve ilk belirtiler daha geç gözlenir.

Mol gebeliğinin tanısı nasıl konur?

Yukarıdaki şikayetler ile başvuran ya da genel antenatal kontrol amacıyla başvuran bir gebede yapılan ultrasonografi ile tanı konur. Ultrasonda gebelik kesesi görülmez. Bunun yerine mol vezikülleri yanyana dizilerek uterus içinde bir “karyağdı manzarası” oluştururlar.

Yapılan muayenede uterus gebelik haftasına göre daha büyük olabilir. Gebeden alınan kanda HCG değerlerinin 100.000 üzerinde olması tanıyı destekler.

Kısmi mol tanısı koymak ise her zaman bu kadar kolay olmayabilir. Ultrasonda fetus varlığı durumunda yanlışlıkla normal gebelik olduğu düşünülebilir. Kısmi mol tanısı koymak için plasentanın dikkatli bir şekilde incelenmesi gerekir.

Mol gebeliğinde yaklaşım

Mol tanısı konan gebe hastaneye yatırılır ve genel ve jinekolojik bir muayene yapılır. Bu jinekolojik muayene esnasında vajinada değişik büyüklüklerde mavi renkli kitlelerin saptanması GTN varlığına ve vajina tutulumuna işaret eder.

Tahliye öncesi metastaz araştırması amacıyla bir akciğer grafisi çekilir ve kan HCG değeri daha sonraki izlemlerde başlangıç değeri olarak kabul edilmek üzere not edilir. Genel kan tetkikleri yapılır ve kan grubu belirlenir.

Kendi seyrine bırakılan bir mol gebeliğinde hiç beklenmedik bir zamanda ciddi bir kanama meydana gelebilir. Bu yüzden mol tanısı konduktan sonra gebeliğin beklenmeden sonlandırılması gerekir.

Mol gebeliği tahliyesi için genel anestezi tercih edilir.

Mol tahliyesi esnasında kürtaja bağlı istenmeyen durumların tümünün meydana gelme olasılığı daha yüksektir. Uterus yaralanması ve delinmesi, enfeksiyon ve kanama başta olmak üzere istenmeyen durumların oluşması gebelik haftalığının büyüklüğüyle direkt ilişkilidir. Bu yüzden mol gebeliğinin erken tanısı önemlidir.

Mol tahliyesinde normal gebelik tahliyesinden farklı olarak müdahale esnasında trofoblastlardan birinin kan damarlarına geçerek akciğer embolisi (atardamarın kendisinin ya da dallarından birinin dolaşım yoluyla gelen bir madde tarafından tıkanması) riski vardır. Ayrıca nadiren tahliye sonrası DIC (yaygın damariçi pıhtılaşması) adı verilen tehlikeli durum gelişebilir.

Tahliyede çıkan parçalar mutlaka patolojik incelemeye yollanır.

Kısmi mol tahliyesinden sonra çiftte Rh uygunsuzluğu varsa (gebe Rh(-), eşi Rh(+) ise) anti-Rh immunglobulin (”uyuşmazlık iğnesi”-RHOGAM ampul) uygulaması yapılır.

Mol gebeliği olan bir kadın için, çocuk sayısını tamamlamış ve 40 yaş üzerinde ise histerektomi (uterusun ameliyatla alınması) uygun bir tedavi şeklidir. Histerektomi mol gebeliği sonrası GTN gelişme riskini belirgin şekilde azaltır ancak tamamen ortadan kaldırmaz. Bu yüzden histerektomi yapılsa bile takip aynı şekilde devam eder.

Mol gebeliğinde tahliye sonrası takip

Patolojik incelemede mol hidatiformun kesin tanısı konduktan sonra takip süreci başlar.

Teka lutein kistleri tahliye sonrası birkaç haftada geriler ve hyperemesis de kısa zamanda ortadan kalkar.

Mol gebeliğinde tahliye sonrası takibin amacı hastalığın GTN’ye dönüşüp dönüşmediğini saptamaktır. Gestasyonel trofoblastik neoplazi (GTN) mol gebeliği geçiren gebelerin yaklaşık %10′unda görülür.

GTN metastaz yapma riski olan bir hastalık olduğundan kemoterapi ilaçlarıyla (kanser tedavisinde kullanılan ilaçlarla) tedavi edilmesi gereken bir durumdur. Bu yüzden erken dönemde tanısının konması hastalığın başarıyla tedavi edilmesi açısından büyük önem taşır.

GTN’de çoğalan hücreler selim tabiatlıysa invaziv mol, habis özellikler taşıyorsa koryokarsinom (koryon tabakası kanseri) tanısı konur. İnvaziv mol hücreleri koryokarsinom hücrelerine göre nispeten daha yavaş çoğalır ve metastaz yapma olasılıkları nispeten daha düşüktür. Koryokarsinom’da ise kısa sürede ölümle sonuçlanabilen metastazlar ortaya çıkabilir. Koryokarsinomun diğer bir farkı da normal bir gebelik sonrası da ortaya çıkabilmesidir.

Tahliye öncesi jinekolojik değerlendirmede uterusun gebelik haftasına göre olması gerekenden daha büyük bulunması, komplet mol olması, ilk ölçülen HCG seviyesinin 100.000′in çok üzerinde olması, hastanın yaşının 40 ve üstü olması mol gebeliği sonrası GTN gelişme riskini artırır.

Mol tahliyesinden sonra yapılan takipte kanda HCG seviyesinin düşmesi gerekir. HCG gebeliğin bitmesinden sonra 2-3 günde bir kan miktarı yarıya düşerek azalan bir maddedir. Bu düşme haftalık HCG takibiyle izlenir. Haftalık takiplerde HCG sıfırlandıktan sonra üç hafta daha haftalık inceleme devam eder. Daha sonra 6 ay boyunca aylık, daha sonraki 6 ay da 2 ayda bir olmak üzere bir yıl boyunca HCG ölçümü devam ettirilir.

HCG ölçümü için hastaneye gelen hastaya her gelişinde jinekolojik değerlendirme, metastaz araştırması için genel klinik muayene yapılır.

Kan HCG seviyesi GTN gelişimini gösteren en önemli bulgu olduğundan hastanın bir yıl boyunca gebe kalmaması gerekir. Gebe kaldığı anda ortaya çıkan doğal HCG yükselmesi takibi bozar ve ortaya çıkan bir metastaz gözden kaçabilir. Gebeliği önlemek amacıyla genellikle OKS (doğum kontrol hapı) verilir.

Bir yıllık takiplerde kan HCG seviyesinde yükselme olmaması durumunda takip biter. Hasta artık tekrar gebe kalabilir.

HCG takiplerinde HCG’nin arka arkaya yapılan üç ölçümde plato çizmesi (seviyesinin sabit seyretmesi), seviyenin düşmemesi ya da tekrar yükselmeye başlaması GTN geliştiğini gösterir. Gelişen GTN’nin selim (invaziv mol) ya da habis (koryokarsinoma) olduğunun ayrımı HCG seviyesiyle yapılamaz.

Bazı durumlarda mol tahliyesinden sonra kontrol amacıyla çekilen akciğer grafisinde metastaz bulguları gözlenebilir. Bu durumda direkt olarak GTN tedavisine geçilir.

GTN geliştiği saptandığında kemoterapi tedavisine geçilir. Vücuttaki muhtemel metastazları ortaya çıkarmak için organlar çeşitli görüntüleme yöntemleriyle taranır ve yaygınlık derecesine göre tek ilaçla ya da birden fazla ilaçla tedaviye başlanır.

Mol gebeliği geçiren bir kadında daha sonraki gebelikte tekrar mol gebeliği oluşma olasılığı %1′dir. İki gebeliğinde mol gebeliği geçiren bir kadında ise bu olasılık %10′a çıkar.

TANIM

Bu testler bebeğin henüz doğmadan iyi durumda olup olmadığını araştırmak için uygulanan testlerdir. Genel anlamda bebeğin uterus içinde yaşamaya devam etmesinin sakıncalı olup olmadığını incelemek için kullanılırlar. Doğum eylemi başlamadan önce antenatal dönemde, ya da doğum eylemi esnasında uygulanan testler mevcuttur. Testler olumsuz çıktığında bebeğin doğurtulması gündeme gelir. Bu nedenle bu testleri uygulayabilmek için temel şart bebeğin doğduğunda yaşayabilme ya da doktor müdahalesiyle yaşatılabilme sınırına ulaşmış olmasıdır. Bu sınır genellikle 28. gebelik haftası olarak kabul edilir ve ülkenin yenidoğan bakım olanaklarına göre daha aşağı inebilir. Amerika gibi yenidoğan bakım olanaklarının nispeten daha gelişmiş olduğu ülkelerde bu sınır 25. haftaya, ya da tahmini fetus ağırlığının 650 gram ya da daha fazla olduğunun saptandığı sınıra kadar gerilemiş durumdadır. Ülkemizde de sınır giderek daha aşağı inmektedir.

Fetusun iyilik hali

Fetus uterus içinde yaşamını devam ettirebilmek için gerekli oksijen ve besin maddelerini elde etmede annesine bağımlıdır. Çeşitli nedenlerle besin kaynaklarının azalması durumunda kendi depolarını kullanarak uzun bir süre bu “açlık” durumuna dayanabilir. Ancak oksijen kaynağının azalması ya da kesilmesine çok kısa bir süre dayanabilir. Fetus ilk önce bu oksijen azlığını bazı tali yollarla atlatmaya çalışır. Ancak oksijen azlığı devam ederse durumu kısa sürede bozulur ve tali yollar etkisiz kaldığında ölebilir. Bu bilgiden yola çıkarak “Fetal iyilik hali”nin bebeğin anneden yeterli oksijeni alması ve bunu uygun şekilde kullanabilmesi olduğunu söyleyebiliriz.

Oksijenin önemi

Oksijen canlıların vücut fonksiyonlarında çok önemli rolü olan bir maddedir. Tümüyle anaerobik (oksijensiz yaşayan) bazı ilkel canlı türleri ve bakteri türleri hariç tüm canlılarda enerji üretiminin sağlanması ve metabolizmanın uygun işlemesi açısından mutlaka bulunması gereken bir maddedir. Gelişmiş canlılarda aerobik (oksijene bağlı) metabolizma enerji kaynaklarının en verimli şekilde kullanılmasını sağlar. Aerobik metabolizmanın son maddesi karbondioksittir. Oksijenin bulunamadığı durumlarda ise kanda oksijen basıncı düşer. Hipoksi adı verilen bu durumda anaerob (oksijensiz) metabolizma devreye girer ve geçici olarak enerji üretimini sağlar. Adeta elektrik kesilmesinde devreye giren bir jeneratör gibi oksijensiz metabolizma da sadece geçici bir süre “idare etmek” ve işlevlerin devamını sağlamak için tasarlanmıştır. Anaerob metabolizma enerji kaynağının en verimsiz kullanılmasına yol açmasının yanı sıra son madde olarak laktik asit üretimiyle sonuçlanır. Anaerob metabolizma uzun süre devam ettiğinde giderek biriken laktik asit, ortamın pH değerinin asit hale gelmesine neden olur. Buna metabolik asidoz adı verilir. Metabolik asidoz belli bir dereceye kadar çeşitli tamponlama mekanizmaları tarafından geri döndürülmeye çalışılır. Tamponlama mekanizmaları da yetersiz kaldığında asit ortam hücresel düzeyde işlevlerin bozulmasına ve nihayet hücrenin ölümüne yol açar. Beyin oksijensizliğe çok hassas bir organ olduğundan oksijensizlikten hemen etkilenmeye başlar ve bazı beyin hücreleri ölebilir. Anaerob metabolizmanın bebeğin başta beyin olmak üzere organlarını geri dönüşümsüz bir şekilde etkilemeye başladığı andan itibaren perinatal asfiksi‘den sözedilir. Perinatal asfiksi intrauterin ya da yenidoğan döneminde ölüme neden olabileceği gibi ileri tedavi gerektirecek durumların oluşmasına ve hatta yaşamboyu sürecek sekellerin oluşmasına yol açacağından henüz oluşmadan önlenmelidir.

Sağlıklı fetus nasıldır?

Oksijeni ve besin maddeleri yeterli bir fetus, kendisinin organları da iyi çalışıyorsa gebelik haftasına uygun gelişim gösterir, gebelik ilerledikçe kilo almaya devam eder. Oksijeni yeterli olduğundan enerji kaynaklarını en verimli bir şekilde kullanır. Sindirim sisteminden yutulan, deri ve akciğerlerden emilen sıvı kana geçer, böbreklerden idrar yoluyla atılır ve amnios sıvısı miktarı belli sınırlarda tutulur. Sağlıklı fetus gün boyunca uyanıklık ve uyku dönemleri geçirir. Uykuda çok fazla hareket etmezken uyanıkken çeşitli hareketler yapar. Vücudu gevşek değil gergin bir tonustadır. Sağlıklı fetus dış dünyadaki yaşama hazırlık olarak belli aralıklarla solunum hareketleri yapar. Kalp atım hızı belirli bir sınır içinde seyreder, atım hızı saniyeler içinde değişerek dalgalanmalar gösterir. Dış uyaranlarla (kuvvetli bir ses, elle uyarı gibi) ya da kendi yaptığı hareketlerle kalp atım hızında geçici akselerasyonlar (yükselmeler), nadiren de hafif çökmeler meydana gelir.

Sağlıksız fetus nasıldır?

Sağlıksız fetusta ise mekanizma farklı işler: Anneden yeterince oksijen gelmemesi (uteroplasental ünitenin yetersiz çalışması) ya da bebeğin kendisindeki çeşitli hastalıklar nedeniyle aldığı oksijen ve diğer maddeleri organlarına ihtiyaç oranında dağıtamaması durumunda (bebekte anemi (kansızlık), kalp ritm bozuklukları, kordonun boyna sıkı şekilde dolanması ya da düğümlenmesi, bazı enfeksiyonlar, yapısal ve genetik kusurlar gibi) kan dolaşımındaki oksijen miktarı azalır. Bu hipoksi bebekte algılanır algılanmaz hasarı engellemek için bazı koruyucu mekanizmalar devreye girmeye başlar: bebeğin oksijensizliğe en duyarlı olan yaşamsal organları olan beyin, kalp ve adrenal bezlerine daha fazla oksijen götürebilmek için damarlar kanın büyük kısmını bu organlara yönlendirir. Bu aşamada böbreğe daha az kan gittiğinden bebek daha az idrar yapmaya başlar ve bu durum uzun süre devam ettiğinde amnios sıvısı azalarak oligohidramnios gelişebilir. Yine bebek var olan az miktarda oksijeni verimli kullanmak için büyük enerji harcayan işlerden kaçınır: Solunum hareketlerini yapmaz hale gelir. Bebek hareketleri azalır ve bu durum anne adayı tarafından hissedilir. Bebeğin vücudu daha gevşek hale gelir. Hipoksi uzun süre devam ettiğinde bebekte anaerobik metabolizma başlar. Anaerob metabolizma sürdükçe dokularda pH giderek düşer. ve asidoz gelişir. Hipoksiyle başlayan asidoz oluşumuyla devam eden ve asfiksiyle zirveye ulaşan bu değişiklikler esnasında kalp atım hızında da önemli değişiklikler meydana gelir. Olayın şiddetine bağlı olark ilk önce akselerasyonlar (kalp atım hızındaki yükselmeler) kaybolur. Daha sonra atım hızının dalgalalı seyri yani değişkenliği azalır ve ağır durumlarda atım hızı sabit bir hızda adeta dümdüz bir çizgi şeklinde seyreder. Olayın meydana gelme nedenine bağlı olarak atım hızında çeşitli çökmeler meydana gelebilir.

Antepartum dönemde (bebek doğmadan) uygulanan testler

Nonstres Test (NST)

Tanım

Fetusun kalp atışlarının seyrini ve bebek hareketleriyle olan ilişkisini temel alarak fetal distres taramasında kullanılan bir testtir (”nonstres”: doğum eylemi “stresi” yok anlamında kullanılan bir kelimedir).

Uygulanması

Anne adayı bir yatağa yatırılır. Karnına fetus kalp atışlarının en kuvvetli duyulduğu yerde karidotokografi cihazının kalp atışlarını algılayan probu bağlanır (resimde karnın alt kısmına bağlanmış şekilde görülmektedir). Ek olarak uterus kasılmaları da araştırılmak istenirse bu durumda karnın en tepe noktasına kasılmaları algılayan prob (”ağrı probu”) yerleştirilir (resimde karnın üst kısmına bağlanmış şekilde görülmektedir). NST’de genellikle ağrı probu kullanılmaz. Anne adayının eline üzerinde bir düğme olan bir çubuk verilir. Test esnasında bebek oynadığında bu düğmeye basması istenir. Yaklaşık 20 dakika boyunca cihaz bebeğin kalp atışlarında meydana gelen değişiklikleri kağıda aktarır. Bu kağıda NST trasesi adı verilir.

Yorumlanması

Fetal distres olmayan sağlıklı bir fetusun NST trasesinde çok tipik bulgular vardır: Kalp dakikada 120-160 arası atar. Kalp atışları dalgalanmalar gösterir. Değişkenlik adı verilen bu dalgalanma bebeğin sinir sisteminin sağlıklı olduğunun en önemli göstergelerinden biridir. Bunlara ek olarak sağlıklı fetusun vücut hareketleri esnasında kalp atımı hızlanır belli bir süre sonra yine normal hızına döner. Trasede bu esnada kalp atım hızında yükselmeler oluşur. Bu yükselmelere akselerasyon adı verilir. NST yorumlanmasında kalp atım hızı, değişkenliğin derecesi ve akselerasyonların büyüklüğü ve süresi (yükselmenin derecesi) temel alınır. 20 dakikalık inceleme sonucunda bazı kriterler yerine gelirse bebek sağlıklı demektir. Bu durumda reaktif (reaktif=uyarana cevap veren-burada uyaran bebeğin kendi hareketidir) NST’den bahsedilir. NST 20 dakika boyunca reaktif olmamışsa bebeğin uykuda olduğundan şüphelenilir. Bu durumda belli bir süre bebeğin uyanması beklenir ya da fetal akustik stimulasyon cihazı denen ve bebeğe ses uyarısı vermek için özel tasarlanmış bir cihaz karna yerleştirilerek bebek uyandırılmaya çalışılır. Bir süre sonra tekrar NST yapılır. Reaktiflik kriterleri yine oluşmamışsa nonreaktif NST’den bahsedilir.

Alttaki resimde reaktif olarak değerlendirilen bir NST trasesi görülmektedir. Oklar kalp atım hızındaki yükselmelere (akselerasyonlar) işaret etmektedir. Akselerasyonlar arasında kalan bölge ise ortalama kalp atım hızıdır ve bu trasede dakikada 145 civarındadır. Trasede kalp atım hızının dalgalanmaları (değişkenlik) gözlenmektedir.

NST reaktif çıktığında bebek çok yüksek bir ihtimalle iyi durumda demektir ve ileri incelemeye gerek kalmaz. Bir hafta içinde bu bebeğin ölme olasılığı binde 7 gibi düşük bir olasılıktır. Ancak burada hatırda tutulması gereken nokta NST incelemesinin kordon sarkması ya da ablatio placenta gibi ani ve beklenmedik şekilde gelişen olayları ve doğum sonrası gelişmesi muhtemel olumsuz durumları tahmin etmesinin mümkün olmadığıdır. Test nonreaktif çıktığında ise yanlış olma olasılığı oldukça yüksek (%50′lere varır) bir testtir. Bu yüzden nonreaktif NST çıkması durumunda ileri inceleme testlerinden biri uygulanarak yapılarak durum açıklığa kavuşturulmalıdır.

Hangi durumlarda uygulanır

NST, fetal distres gelişme olasılığı yüksek olan fetusların değerlendirilmesinde ve fetal distres varlığından şüphelenilen her durumda (bebek hareketlerinin azalması gibi) birinci basamak test olarak uygulanır. Genellikle haftalık uygulanmakla birlikte miad geçmesi, gelişme geriliği (İUGG) ve preeklampsi gibi bebeğin ölme riskinin yüksek olduğu durumlarda üç günde bir ve EMR gibi fetusun durumunun hızla değişmesinin mümkün olduğu durumlarda günlük uygulanır ve bu durumlarda incelemeye sıklıkla amnios sıvısı volümü değerlendirilmesi eklenir. EMR’de günlük NST yerine günlük biofizik profil (BFP).

Antepartum dönemde (bebek doğmadan) uygulanan testler

Biyofizik Profil (BFP)

Tanım

NST’ye ek olarak ultrasonla bebeğin amnios sıvısı volümü, solunum hareketleri, vücut hareketleri ve kas tonusu (gerginliği) olmak üzere dört ayrı parametrenin daha değerlendirildiği bir fetal distres tanı testidir.

Uygulanması

NST usulüne uygun şekilde yapıldıktan sonra anne adayına 30 dakika boyunca ultrason incelemesi yapılır. Bu incelemede ilk önce amnios sıvısı miktarı değerlendirilir. Daha sonra 30 dakika boyunca bebeğin solunum hareketleri, vücut hareketleri ve kas tonusu ultrasonda izlenir.

Yorumlanması

İnceleme süresince bebeğin solunum hareketlerinin varlığı ve belli bir süre devam etmesi, belli sayıda hareket olması, amnios sıvısı volümünün yeterli olup olmaması ve bebeğin tonusunun gergin ya da gevşek olmasına göre her parametreye sıfır ya da iki puan verilir ve puanlar toplanır. NST reaktifliği için verilen iki puanla birlikte 8-10 puan arasında alan bebeğin iyi durumda olduğuna karar verilir. 6 ya da daha alan fetusta fetal distres şüphesi vardır. Bu durumda testin belli bir süre sonra tekrarlanması ya da puanın çok düşük olması durumunda doğumun gerçekleştirilmesi gerekebilir.

Hangi durumlarda uygulanır?

BFP’nin en büyük kullanım alanı nonreaktif çıkan NST’lerin ileri incelemesidir. Nonreaktif NST’de BFP bebeğin gerçekten tehlikede olup olmadığını oldukça hassas bir şekilde gösterebilir. Yüksek puan (8 ya da 10) elde edilmesi durumunda bebeğin iyi durumda olma olasılığı oldukça yüksek, düşük puan elde edilmesi durumunda ise bebeğin kötü durumda olma olasılığı oldukça yüksektir. Bu yüzden fetal iyilik halinin değerlendirilmesinde son basamağı teşkil eder. Olumsuz çıktığında daha ileri bir inceleme yöntemi yoktur. İkinci uygulama alanı da fetal distres gelişme riski çok yüksek olan fetuslarda birinci ve tek basamak test olarak kullanılmasıdır. Bu amaçla en sık kontrolsüz diabette genellikle üç günde bir ve enfeksiyon gelişme riski yüksek olan EMR durumlarında günlük uygulanır.

BFP uygulamalarında dikkat edilmesi gereken nokta amnios sıvısı volümünün yetersiz olması durumunda fetus yüksek puan alsa da yaklaşımın değişebileceğidir: Oligohidramnios bebeği kordon basısı tehlikesi ve IUMF (bebeğin karında ölmesi) riskiyle karşı karşıya getirdiğinden alınan puan 8 olsa bile bebeğin iyi durumunu garanti edemeyebilir. Bu durumda yaklaşım gebelik haftasına göre değişir ve genellikle doğumu gerçekleştirmek için çok uzun süre beklenmez. NST’de olduğu gibi BFP de kordon sarkması ya da ablatio placenta gibi ani ve beklenmedik bir şekilde gelişen olayları ya da doğumdan sonra bebekte oluşabilecek bazı patolojileri tahmin edemez.

Kontraksiyon (ing.: Contraction) Stres Test (CST)

Tanım

Fetusun kalp atımlarının doğum eylemindeki kasılmalara verdiği cevabı ölçen bir testtir. (”contraction stress”: doğum eylemi kontraksiyonlarının (kasılmalarının) bebekte “stres yaratması” anlamında kullanılan bir terimdir).

Uygulanması

CST uygulanması için doğum eylemi kasılmalarının varlığı gerekir. Anne adayı doğum eyleminde değilse, memeucu uyarısı yöntemi ile ya da serumla oksitosin verilerek 10 dakikada üç adet en az 40 saniye süren kasılmalar ortaya çıkarılır ve teste başlanır. Kardiotokografi cihazının hem kalp seslerini algılayan probu hem de uterus kasılmalarını algılayan probu karna yerleştirilerek teste başlanır. Cihaz test süresince bebeğin kalp atışlarında meydana gelen değişiklikler ile kasılmalar arasındaki ilişkiyi kağıda aktarır. Bu kağıda CST trasesi adı verilir.

Yorumlanması

Yarım saatlik değerlendirme sonunda fetusun kalp atımında kasılmalarla birlikte meydana gelen değişiklikler gözden geçirilir. Trasede kasılmaların büyük kısmında cevap olarak geç deselerasyon adı verilen özel çökme şekilleri oluşuyorsa test pozitif* olarak değerlendirilir. Bu durumda genellikle ileri bir incelemeye gerek duyulmaz ve bebeği doğurtma girişimlerine başlanır. Geç deselerasyonların ortaya çıkmaması durumunda ise test negatif* olarak değerlendirilir. Bu da bebeğin iyi durumda olduğunu hassas bir şekilde gösterir. Bu durumda teste son verilir.

*testten beklenen bulgu fetal distres varlığıdır. Bu yüzden geç deselerasyon varlığında beklenen bulgu müspet yani “pozitif”dir. Geç deselerasyon bulunmamışsa beklenen bulgu yoktur yani “negatif”dir.

 

Hangi durumlarda uygulanır?

Önceleri nonreaktif NST varlığında ileri inceleme yöntemi olarak kullanılan CST, BFP incelemesinin geliştirilmesinden sonra bu amaçla daha az sıklıkla uygulanır hale gelmiştir. Genellikle nonreaktif NST’nin doğrulanması amacıyla miadında ya da miad geçmesi olan gebelere uygulanır. Test oldukça uzun zaman alır: kasılmaların başlatılması amacıyla oksitosin verilmesinden testin bitimine kadar geçen süre yaklaşık 90 dakikadır. Ayrıca doğum eylemini başlatabileceğinden 36. gebelik haftasından önceki dönemlerde, placenta previada, EMR’de, ikiz gebelik gibi durumlarda uygulanması sakıncalıdır. CST’nin diğer testlerde olduğu gibi kordon sarkması ya da ablatio placenta gibi ani ve beklenmedik bir şekilde gelişen olayları ve doğum sonrası gelişmesi muhtemel olayları tahmin edemeyeceği hatırda tutulmalıdır.

Doppler ultrasonografi

Tanım

Doppler genel anlamda ultrason altında incelenen damar yatağının kan akımını ve normaldışı bir dirençle karşı karşıya olup olmadığını belirleyen bir testtir. Kalbin atım ve dolum fazında incelenen damar yatağındaki basınçlar karşılaştırarak direnç belirlenir. Damarın inceleme esnasında ekranda oluşturduğu dalga görüntüsü de damar yatağının önündeki direnç hakkında bilgi verir. Obstetrik (gebelikle ilgili) uygulamalarda anneden bebeğe kan götüren uteroplasental üniteyi değerlendirebileceği gibi, bebeğin kordonun kan akımı konusunda bilgi verir. Yüksek rizikolu gebeliklerin takibinin önemli bir parçasıdır.

Uygulanması

Gebeye yapılan rutin ultrason incelemesinden sonra önce sağlı sollu uterin arterlerde, sonra da umbilikal (kordon) arterde doppler incelemesi yapılır. Her iki uterin arterin akım değerleri, ikisi arasındaki matematiksel fark ve görünüm şekilleri değerlendirilir. Umbilikal arterde de yine akım değerlendirilir ve dalga şekli incelenir.

Yorumlanması

Doppler tanı koydurucu değil yönlendirici bir testtir. Patolojik akım değerleri ya da anormal dalga görünümleri elde edildiğinde bebeğin diğer iyilik hali testleriyle yakından değerlendirilmesi konusunda hassas olunması gerektiğini gösterir. Bunun tek istisnası umbilikal arterde “ters akım” denen bir durumun ortaya çıkmasıdır. Umbilikal arterde bu anormal dalga şekli gözlendiğinde bebeğin karında ölme riski oldukça yüksektir ve acil doğum gerekebilir.

Hangi durumlarda uygulanır?

Umbilikal arterdeki akım ölçümlerinin patolojik çıkması ya da anormal dalga şekillerinin gözlenmesi bebekte ölçüm esnasında fetal distres varlığına işaret edebileceği gibi bebekte gebeliğin ilerleyen dönemlerinde gelişme geriliği (IUGG) ya da fetal distres gelişme riskinin arttığına işaret edebilir. Ayrıca incelemedeki çeşitli patolojiler bebekteki bir kromozom anomalisi varlığı konusunda şüphe uyandırabilir. Uterin arter dopplerinde direnç artışı ya da dalga görününde anormallik (çentiklenme) ise anne adayında gebeliğin ileri dönemlerinde preeklampsi gelişeceğini gösterebilir. Bu haliyle umbilikal ve uterin arter doppler incelemeleri en sık preeklampsili ve kronik hipertansiyonlu gebelerin izlenmesinde kullanılır. Ayrıca kontrolsüz diabetli gebelerde, polihidramnioslu ya da oligohidramnioslu gebelerde, fetuslardan birinde gelişim kusuru olan çoğul gebeliklerde yaklaşım biçimini oluşturmakta yardımcı bir yöntem olarak kullanılabilir.

---

Antepartum dönemde (bebek doğmadan) uygulanan testler

Bebek hareketlerinin sayılması (Ona kadar sayma yöntemi(Count to ten method))

Bebek hareketleri fetal iyilik halinin belirlenmesinde kullanılan en eski yöntemdir. Bebek hareketlerinin oluşması ve koordine edilmesi kompleks bir sinir sistemi olayı olduğundan fetusun iyilik halini hassas bir şekilde ortaya koyabilir. Her bebeğin kendine özgü bir hareket etme alışkanlığı vardır ve bu hareket etme alışkanlıklarındaki bir değişiklik anne adayı tarafından kolaylıkla farkedilir. Her anne adayının bebek hareketleri konusunda duyarlı olması ve bebeğinin oynaması azaldığında bunu doktoruna bildirmesi gerekir. Anne adayının bebek hareketlerinin belirgin şekilde azaldığını ifade etmesi her kadın doğum uzmanı tarafından ciddiye alınan bir durumdur.

Tanım

Ona kadar sayma yöntemi bebek hareketleri temel alınarak geliştirilen ve anne adayının kendisinin uygulayabileceği basit bir testtir.

Uygulanması

Testte anne adayının günde bir kez günün her hangi bir saatinde tercihan akşam saatlerinde bebek hareketlerine konsantre olması istenir. Bebeğin on kez hareket etmesine kadar geçen süre kaydedilir. Bebeğin hıçkırık hareketleri değerlendirme dışı bırakılır. 10 kez hareket etmesi bir saatten daha uzun sürerse doktora haber vermesi istenir.

Yorumlanması

Bebek hareketlerinin azalması gebeliğin ilerlemesiyle birlikte meydana gelen selim bir hadise olabileceği gibi fetal disres belirtisi de olabilir. Ancak gebeliğin hiç bir döneminde bebek hareketlerindeki azalma belli bir sınırın altına düşmez. Bu yüzden ona kadar sayma yönteminde on hareket için geçen sürenin bir saatin üzerinde olması durumunda mutlaka NST ile ileri inceleme yapılmalıdır. Tüm antenatal iyilik hali testlerinde olduğu gibi ona kadar sayma metodunda da bebek hareketlerinin iyi çıkması kordon sarkması ya da ablatio gibi ani ve beklenmedik bir şekilde gelişen olayları ve doğum sonrası gelişmesi muhtemel problemleri tahmin edemez. Ayrıca polihidramnios durumunda bebek hareketleri normal olmasına karşın anne adayı tarafından hissedilemeyebilir.

Hangi durumlarda uygulanır?

Bu test genellikle fetal distres gelişme olasılığı yüksek olan fetuslarda uygulanır.

 

Bebek hareketleri günün değişik saatlerinde önemli değişiklikler gösterir ve iş yaşamı yoğun olan anne adayları bebek hareketlerine tam olarak konsantre olamadıklarından normal oynamakta olan bebeği hissedemeyebilirler. Bu da anne adayının endişelenmesine neden olabillir. Önerimiz bebek hareketlerinin genel olarak her anne adayı tarafından izlenmesi ve azaldığını hissettiğinde anne adayının durumu doktoruna bildirmesidir. Ona kadar sayma yöntemi bebek hareketlerinin azaldığını düşünen ancak bundan tam emin olmayan anne adayları için sakin bir köşeye çekilip gerçek bir azalma olup olmadığının belirlenmesi için kullanılabilir.

 

 

 

---

İntrapartum dönemde (doğum eylemi esnasında) uygulanan testler

Uterus kasılmaları esnasında bebeğe giden kan akımı azalır, kasılmaların bitmesiyle normale döner ve bir dahaki kasılma ortaya çıkana kadar normal seyreder. Sağlıklı bir fetus bu nisbi hipoksi (oksijensizlik) durumuna dayanıklıdır ve fetal distres bulguları göstermez. Sağlıksız ve yedekleri yetersiz olan bir fetus ise kasılmalar esnasında oluşan bu geçici hipoksi durumunu bile kaldıramaz ve giderek artan bir şekilde fetal distres bulguları ortaya çıkar ve CTG trasesine yansır. Tüm intrapartum testlerin ortak amacı bebeğin kasılmalar esnasında oluşan bu geçici hipoksi durumuna verdiği cevabı ölçmek ve doğum eyleminin devam etmesinin bebek açısından sağlıklı olup olmadığı konusunda karar vermektir.

Fetoskop (ÇKS borusu)

Tanım

Bir ucu karna koyulan ve diğer ucundan doktorun kulağıyla bebek kalp atımlarını dinlediği plastik ya da metal bir alettir. ÇKS (Çocuk kalp sesleri) borusu da denir.

Uygulanması ve yorumlanması

Doğum eyleminin birinci evresinde 15-30 dakika aralıklarla, ikinci evrede ise 5-15 dakika aralıklarla bebeğin kalp atışları kasılma öncesinde ve kasılma sonrasında dinlenerek kasılmalara olan cevap ölçülür. Kalp atımlarında özellikle kasılmalar sonrasında ya da kasılmalar arasında çökmeler meydana gelmesi fetal distrese işaret eder.

Hangi durumlarda uygulanır?

Fetoskop tüm gebelerde doğum eylemi esnasında yaygın olarak kullanılan bir alettir. CTG cihazı ile dönüşümlü olarak kullanılabileceği gibi CTG olanağının olmadığı bir doğumhanede doğum eyleminin takibinde tek başına kullanılabilir.

Kardiotokografi (ing.: Cardiotocography (CTG)

Tanım ve uygulanması

NST uygulamalarında kullanılan CTG cihazı doğum eylemi esnasında da yaygın olarak kullanılır. NST’den farklı olarak doğum eyleminde, kasılmaları algılayabilen prob anne karnının en tepe noktasına yerleştirilir. CTG kalp atımları ile uterus kasılmaları arasındaki ilişkiyi gösterebileceği gibi kasılmaların düzenini, şiddetini ve sıklığını da gösterebilir. Kalp atımlarının ve uterus kasılmalarının beraberce kağıda yansıması sonucu oluşan grafiğe CTG trasesi adı verilir.

Yorumlanması

CTG’de fetal distres göstergeleri aranır. Bunlar kalp atım hızında değişiklikler (atım hızının azalması ya da artması), kalp atım hızı değişkenliğindeki azalmalar ve kalp atım hızındaki yükselmeler ve çökmelerdir. Yükselmeler genellikle fetusun iyi durumda olduğuna işaret ederler ve nadiren fetal distres bulgusudurlar. Çökmeler arasında ise selim tabiatlı çökmeler olabileceği gibi bebeğin fetal distreste olduğunu ve hatta asidozun geliştiğini gösteren çökme şekilleri olabilir. Kordon basısı, boyna kordon dolanması, kordon sarkmasına bağlı olarak kasılmalarla ilgisi net olmayan çökmeler oluşabileceği gibi, bebekte uteroplasental yetmezliğe işaret eden ve kasılmalarla yakın ilişkide olan çökmeler gözlenebilir. CTG’de fetal distres bulguları saptandığında ilk önce bu durumun çok acilen doğum gerektiren bir durum olup olmadığı değerlendirilir. Kordon sarkması gibi acil durumlarda vajinal doğum mümkün değildir ve genellikle sezeryan uygulanır. Diğer durumlarda ise anne adayına damar yoluyla sıvı verilerek, sol yanına yatırılarak, maske ile oksijen verilerek durum giderilmeye çalışılır. Önlemlere rağmen giderilemeyen patolojilerde eğer kısa zamanda vajinal doğum mümkün değilse sezeryanla doğum gerçekleştirilir.

CTG’nin bir başka uygulama şekli de kasılma ve kalp atımlarını algılayan probların direkt uterus içine yerleştirilmesidir. İnternal (içerden uygulanan) CTG adı verilen bu uygulamanın avantajı kasılmaları ve bebek kalp hızındaki değişkenliği daha net olarak değerlendirmesidir. Dezavantajı ise uterus içine yerleştirilen probların enfeksiyona yol açabilmesidir. Maliyeti daha yüksek olması ve enfeksiyon riskini artırması nedeniyle çok yaygın kullanılmayan bir uygulamadır.

Hangi durumlarda uygulanır?

CTG fetal distres gelişme olasılığı yüksek olan fetuslarda doğum eyleminin başından bebek doğana kadar ara vermeden uygulanır. Düşük rizikolu gebeliklerde ise genellikle fetoskopla dönüşümlü olarak uygulanır.

Digital stimulasyon (Parmakla uyarı)

Eylem esnasında bebek kalp atışlarında uzun zamandan beri yükselme olmadığı ve/veya değişkenliğin azaldığı durumlarda uygulanan bir inceleme yöntemidir. Yükselme olmaması veya değişkenliğin azalması doğum eylemi esnasında sıklıkla bebeğin uyumasına bağlı olarak meydana gelir. Bu durumda vajinal muayenede bebeğin başına parmakla uyarı verilerek bebek uyandırılmaya çalışılır. Uyarı verildikten kısa bir süre CTG trasesinde ortaya çıkan yükselme bebeğin iyi durumda olduğunun iyi bir göstergesidir. Yükselme olmaması ise fetusun kesin olarak kötü durumda olduğunu göstermemekle birlikte fetal distres şüphesi uyandırır.

Fetal saçlı deride pH ölçümü

Amnios zarının açık olduğu dönemde bebeğin saçlı derisinden ufak bir bıçak yardımıyla alınan kanın incelenmesidir. Fetal distres varlığında ya da şüphesinde uygulanır. Alınan kanda pH ölçülür ve asidoz aranır. Asidozun varlığına ve derecesine göre bebeğin vajinal doğumu bekleyip bekleyemeyeceğine karar verilir. Sık kullanılan bir inceleme değildir.

Kan gazları analizi

Genellikle bebek doğduktan sonra uygulanır. Eylemde ise nadiren kordosentez yoluyla tercihan arter kanı alınır. Kanda oksijen, karbondioksit ve pH ölçümü dışında çeşitli parametrelerin ölçümü yapılır. Bebeğin durumu ve doğum şekli hakkında karar verilir. Doğum eylemi esnasında çok nadir ve özel durumlarda uygulanır.

Mekonyum varlığının araştırılması

Test olmaktan çok bir bulgudur. Genellikle mekonyum (bebeğin ilk dışkısı) doğum sonrası ilk 24 saatte çıkarılmasına karşın, %5-10 bebek doğum eylemi esnasında ya da antepartum dönemde mekonyum çıkartabilir. CTG trase bulguları iyiyse fetal distres belirtisi değilidir. Ancak bebeğin doğduktan sonra yaptığı ilk solunum hareketi esnasında bunu akciğerlerine kaçırmaması için dikkatli olunması gerektiği konusunda uyarıcıdır. Gerekirse amnioinfuzyon (amnios sıvısının vajinal yoldan uterus içine serum fizyolojik vertilerek seyreltilmesi işlemi) uygulanır. Bebekte fetal distresten şüphelenildiği durumlarda ya da gelişme geriliği (İUGG) miad geçmesi gibi bebeğin yedeklerinin az olduğu durumlarda ek bir fetal distres kriteri olarak kabul edilir.

---

Postpartum dönemde (bebek doğduktan sonra) uygulanan testler

Bu testler bebekte antepartum dönemde (bebek doğmadan önce) ya da doğum eylemi esnasında fetal distres gelişip gelişmediği konusunda geriye dönük bilgi verebilmeleri nedeniyle konuya dahil edilmişlerdir.

Apgar skoru

Kordon kan gazları

Bu inceleme bazı doktorlar tarafından her bebeğe rutin olarak uygulanır. Tercihan arter kanı alınarak özel ve pahalı bir cihazla değerlendirmeye tabi tutulur. Kanda oksijen, karbondioksit ve pH ölçümü dışında bir çok parametre hakkında bilgi verir. Apgar skorundan daha hassas bir inceleme yöntemidir.

Gerek Apgar skoru gerekse kordon kan gazları incelemesi fetal distres dışında birçok faktörden etkilenebilir: Anneye verilen ilaçlar, bebeğin preterm (zamanından önce) doğması ya da bebeğin sistemlerindeki anomaliler patolojik Apgar skorları ve kan gazı sonuçlarının ortaya çıkmasına neden olabilir. Bu durumların sadece fetal distrese bağlanması her zaman mümkün değildir.

Hangi durumlarda sezeryan ile doğum kararı verilir?

Sezeryan ile doğum kararı gebelik muayeneleri esnasında verilebileceği gibi, doğumu induksiyon (suni sancı) ile başlatma girişimi başarısız olduğunda, ya da doğum eylemi başladıktan sonra birinci ya da ikinci evrede verilebilir. Sezeryan kararı en sık doğum eylemi başladıktan sonra doğumun ilerlememesi ve fetal distres geliştiği durumlarda verilmektedir. Şu unutulmamalıdır: Bebeğin vücudu çıkana kadar herhangi bir dönemde normal doğumdan vazgeçilerek bebeğin sezeryan ile doğması kararı verilebilir!

Gebelik muayeneleri esnasında sezeryan kararı verilmesi

Doğumu sezeryanla gerçekleştirme kararı henüz doğum eylemi başlamadan önce, antenatal incelemelerin herhangi birinde verilebilir. Elektif (acil olmayan) sezeryan adını alan ve randevu verilerek gerçekleştirilen bu uygulama aşağıdaki durumlarda tercih edilir.

Placenta Previa

Plasentanın serviksi tümüyle ya da kısmen kapatmasıdır. Kısmi kapatma durumlarında doğum eylemi esnasında serviks açılırken aşırı kanama olabileceğinden, tümüyle kapatma durumunda ise bebek hiçbir şekilde kanala giremeyeceğinden doğum mutlaka sezeryanla gerçekleştirilir. Tanı 36. gebelik haftasından sonra yapılan ultrason incelemesiyle konur. Bazı gebelerde gebeliğin erken dönemlerinde yapılan ultrasonlarda plasentanın servikse yakın yerleştiği, bazen de serviksi tümüyle kapattığı gözlenebilir. Bu dönemlerde sezeryan kararının hemen verilmesi doğru değildir, zira gebeliğin sonlarına doğru (36. gebelik haftasına kadar) plasenta uterusun büyümesiyle yukarı çıkarak normal yerleşimine ulaşabilir.

Bebeğin “ters” ya da “yan” durması

Fetuslar gebeliğin erken dönemlerinde sıklıkla yan ya da makat pozisyonunda (baş yukarıda) dururlar ve pozisyonlarını sık sık değiştirirler. Belli bir gebelik haftasından sonra, özellikle de 36. gebelik haftasından sonra bebek yeri daraldığından pozisyonunu değiştirmesi zorlaşır. 36. gebelik haftasından sonra bebeğin uterus içinde enlemesine durması sezeryan için mutlak bir neden teşkil eder. Makat ile gelen fetusların dikkatli bir inceleme sonrasında vajinal doğumuna izin verilebilir. Ancak önde gelen kısım (yani doğum kanalına ilk giren kısım) ayak ise doğum mutlaka sezeryan ile gerçekleştirilir. İlk doğumunu yapacak anne adaylarında makat gelişi ile doğum mümkün olmakla beraber bebeğin doğumu esnasında oluşabilecek muhtemel riskler yüzünden sezeryan ile doğum sıklıkla uygulanmaktadır.

İribebek

Doğumu yakın olan bir bebeğin ultrason ve klinik incelemelerle 4500 gramdan daha ağır olduğunun saptanması durumunda sezeryan ile doğum tercih edilir. Ortalama bir boyda ve kiloda olan bir anne adayında iri bebekte doğum eyleminin birinci ya da ikinci evresinde anne adayı ya da bebekte istenmeyen bazı durumlar oluşabilir. Bunlar arasında en sık görülenler doğumun ilerlememesi ve ikinci evrenin sonunda omuz takılmasıdır. Bu risklerin gerçekleşmesini önlemek için sezeryanla doğum tercih edilebilir.

Pelvis Darlığı (çatı darlığı)

Bu duruma genellikle anne adayının çocukluk çağında geçirdiği ve kemik pelvis yapısını bozan hastalıklarda rastlanır. Şüpheli durumlarda antenatal dönemde yapılan dikkatli bir pelvik muayene ile tanı koyulur. Pelvis yapısı uterus içindeki bebeği doğurmaya uygun değilse sezeryan ile doğum kararı verilir.

Herpes Simpleks Enfeksiyonu

Herpes simpleks virüsü (HSV) enfeksiyonunun bulaştırıcılığının devam ettiği dönemde anneden bebeğe doğum esnasında virüs bulaşma riski vardır. HSV bebekte ciddi santral sinir sistemi enfeksiyonuna neden olabileceğinden doğum sezeryan ile gerçekleştirilir. Ancak bazen sezeryan bile bulaşmayı engelleyemeyebilir.

HSV enfeksiyonu ile ilgili ayrıntılar

Daha önce sezeryanla doğum yapmış olanlar

Daha önce sezeryan ile doğum yapmış olanlar neden tekrar sezeryan ile doğum yaparlar? 

Sezeryan esnasında uterusa bir kesi yapılır. Bu kesi bebek çıkarıldıktan sonra usulüne uygun bir şekilde dikilerek kapatılır. Ne kadar iyi kapatılırsa ve ne kadar mükemmel iyileşirse iyileşsin kesi bölgesinde uterus kasının bütünlüğü bozulmuştur. Daha sonraki gebeliklerde uterus ve bebek tekrar büyümeye başladığında bu eski kesi yerinde bir gerginlik oluşur. Bu gerginlik kesi bölgesinin kendi kendine açılmasıyla (dehisans) ya da bölgede yırtık oluşmasıyla (uterus rüptürü) sonuçlanabilir. Böyle bir durum kanamaya yol açarak ve plasentanın işlevlerini bozarak anne adayı ve bebek için ciddi bir tehlike oluşturabilir.

Sezeryan ile doğum yapmış olanlarda şimdiki gebelikte uterusta dehisans ya da rüptür oluşma riski nedir? 

Bu sorunun cevabını verebilmek için uterustaki kesinin yerini bilmek gerekir: Sezeryanda uterusa duruma göre iki ayrı kesi türünden biri uygulanır. Birinci ve en sık uygulanan, uterusun serviksle birleştiği alt kesime (alt segment) uygulanan yatay kesidir. İkinci kesi şekli ise uterusun yukarısında gövde kısmına uygulanan dikey kesidir. Klasik insizyon (kesi) adı verilen bu dikey kesi bebeğin alt segment kesisinden çıkmasının zor olduğu durumlarda uygulanan nadir bir kesi şeklidir. Alt segment yatay kesilerde gebelik esnasında uterusun gebelik ya da doğum eylemi esnasında bu kesi yerinden yırtılma olasılığı binde 2 civarındadır. Klasik insizyonda ise uterus gövdesi ciddi hasar gördüğünden oran tam olarak bilinmemekle beraber çok yüksektir.
Sezeryan ile doğum yapmış olanlarda şimdiki gebelikte vajinal yoldan doğum yapma şansı varmıdır? 

Önceki doğumunu sezeryanla yapmış olanlarda şimdiki doğumun da sezeryanla gerçekleştirilmesi uygundur, ancak şart değildir. Özel koşullar yerine getirildiğinde önceden sezeryanla doğum yapmış bir anne adayı normal doğum yapabilir (Bu özel koşullar arasında en önemlisi doğum eylemi esnasında acil olarak ameliyata alınmaya uygun şartların varlığıdır). İstisna oluşturabilecek tek durum önceki sezeryan operasyonunda klasik insizyon kullanılmış olmasıdır. Bu durumda sonraki doğumların hepsinin sezeryanla gerçekleştirilmesi çok daha uygundur. Sezeryanla doğum yapmış annelerin ameliyatlarının ne şekilde yapıldığını bilmeleri ve taburcu olurken bu konuda bir belge almaları daha sonra vajinal yolla doğum yapmak isteyebileceklerinden önemlidir.

Doğum kanalını tıkayan myomlar ya da kanalda yer alan diğer kitleler

Doğum kanalına yerleşmiş büyük myomlar ya da diğer kitleler , nadiren de perinede yer alan HPV enfeksiyonuna bağlı büyük kondilom lezyonları bebeğin kanaldan geçişine ve doğumuna engel teşkil edebilir.

Anne adayının doğumun ikinci evresinde ıkınmasının sakıncalı olduğu durumlar

Bazı kalp ve beyin hastalıkları olan anne adaylarında kafa ve karın içi basıncını artıran ıkınmalar sakınca teşkil eder. Bu durumda anne adayı hastalığın uzmanı ile konsulte edildikten sonra doğum sezeryan ile gerçekleştirilir.

Bebekteki bazı anomaliler

Bebekte yaşamla bağdaşan ancak doğum kanalından geçişi engelleyecek omfalosel, hidrosefali gibi fiziksel kusurlarda sezeryan tercih edilir. Doğan bebeğe ilgili uzman doktor tarafından kısa zamanda müdahale yapılır.

Diğer durumlar

Yukarıda sayılanlar henüz doğum eylemi başlamadan önce sezeryan kararı verilen durumların tümüne yakınını kapsar. Bunun dışında bebekle ya da anne adayıyla ilgili gebeliğin seyrininde sezeryan kararı verilen nadir durumlar da mevcuttur. Vajinismus (vajina girişinin kasılarak penisin girişine izin vermemesi-bu durum vajinal muayene ile doğumun gidişatını takibi imkansız kılacağından sezeryan için bir neden teşkil eder) bunlardan biridir. Tedaviye dirençli vajinismus olgularında son çare olarak sezeryana başvurulur. Vajinismus dışında anne adayında normal doğumu engelleyecek psikiyatrik bozukluklar, anne adayının normal doğumdan aşırı korkması ve ikna edilememesi sezeryan ile doğum kararı verilmesinde etkili olur.

Diğer bir grup elektif sezeryan ise, kesin ve bilimsel bir gerekçe olmamasına karşın doktorların bebek sağlığı için daha uygun olacağı hissini taşımalarıyla uygulanan sezeryanlardır. Uzun süren bir kısırlık döneminden sonra IVF (tüp bebek) ya da diğer yöntemlerle gebe kalan, daha önceden çok sayıda düşük ya da erken doğum kayıpları nedeniyle çocuk sahibi olamayan, daha önce gebelik ya da doğum eylemi esnasında bir ya da daha fazla sayıda bebeğini kaybeden anne adaylarına çoğunlukla sezeryan ile doğum önerilmekte ve bu öneri anne adayı tarafından da genelde olumlu karşılanmaktadır. Burada temel düşünce anestezi ve sezeryanın anne adayına getirdiği riskin normal doğumdan çok daha fazla olduğunun bilinmesi, ancak zorluklar sonunda elde edilen bebeğin canlı doğmasının garanti altına alınması için bu risklerin kabullenmesidir. Bebeğin sağlığı açısından normal doğum ve sezeryan ile doğumu karşılaştıran çalışmalar mevcut olmakla beraber çelişkili sonuçlar çıkmaktadır. Riskli olmayan bir gebelikte büyük bir olasılıkla vajinal yoldan doğum bebek için en uygun olanıdır. Çünkü doğa bu yolu seçmiştir. Sezeryan ile doğumun elbetteki çok önemli avantajları vardır: Plasenta previa olgularında vajinal yoldan doğum girişimini anne ve bebek için ölümle sonuçlanması mutlaktır ve bu durumda uygulanan sezeryan hayat kurtarıcıdır. Bu konuda kimsenin bir yorum yapması söz konusu değildir. Üzerinde durulması gereken konu vajinal yoldan doğması mümkün olan bebeğin sezeryan ile doğurtulmasında bebek sağlığını korumada olumlu etkisi olup olmadığının tam bilinmemesidir.

Böyle durumlarda da sezeryan önemli avantajlar sağlayabilir: bebek her türlü yoğun bakım şartları hazırlandıktan ve uygun koşullar yerine getrildikten sonra sezeryan ile planlı bir şekilde doğurtulur. Vajinal doğumda ise doğum şartların tam uygun olmadığı beklenmedik bir zamanda olabilir. Sezeryanda bebek olgun olduktan hemen sonra (39. haftada) doğurtulur. Doğum eyleminin başlaması beklendiğinde ise gebelik süresi 42. haftaya kadar uzayabilir. Bu ek 3 hafta içerisinde bebek beklenmedik bir şekilde ölebilir. Bu sayılan durumlar çok nadir rastlanan durumlardır. O yüzden sezeryan yanlızca kesinlikle gerekli olan durumlarda (previa gibi) uygulanmalıdır. Kesin gerekli olmayan durumlarda ise her gebe ayrı ayrı değerlendirilmelidir. Kadın doğum uzmanının doğum şekli konusundaki hissi ve tecrübeleri doğum şekline karar verilmesi konusunda ön plana alınmalıdır. Sezeryan aşırı ve gereksiz yere uygulandığında doğal sürecin tersine gidildiğinden kitlesel düzeyde bakıldığında anne ve bebek hayatına olumsuz etki etmesi kaçınılmazdır.

Elektif sezeryanın uygulanması

Sezeryan ile doğumu elektif olarak gerçekleştirmek için anne adayının gebelik haftası kesin olarak belirlenmiş olmalıdır. Diabet gibi bebeğin akciğerlerinin geç olgunlaştığı durumlar hariç, 39. gebelik haftasından sonra bebek olgunlaşmış kabul edilir. Bu nedenle elektif sezeryan sıklıkla 39. gebelik haftası içinde uygulanır. Gebelik haftasının kesin olarak belli olmadığı durumlarda nadir de olsa akciğerleri olgunlaşmamış prematüre bir bebek doğurtulma riski vardır.

Gebeliğin seyrinde bazen doğum eylemi başlamamasına rağmen acil sezeryan kararı verilen durumlar da vardır. Bunlar genellikle beklenmedik durumlardır. Bebeğin kalp seslerinin bozulmuş olması ve fetal distres ortaya çıkması, ablatio gelişmesi (plasentanın erken ayrılması) ya da nadiren suların gelmesi esnasında kordonun sarkması durumunda doğum eylemi başlamadan acil sezeryan uygulanır.

Doğum eyleminin başlatılma girişimlerinin başarısız olması (başarısız indüksiyon girişimi) durumunda sezeryan kararı verilmesi

Beklenen doğum eyleminin başlamadığı durumlarda anne adayına serviksi olgunlaştıran ilaçlar ve suni sancı verilir. Buna indüksiyon adı verilir. İndüksiyon doğum eylemini başlatmada başarısız olursa sezeryanla doğum gerçekleştirilir. İndüksiyon en sık miyad geçmesinde uygulanır. Anne hayatının ya da bebek hayatının tehlikede olduğu durumlarda da (ağır preeklampsi ve fetal distres gibi) fetus miadında olmasa bile indüksiyonla doğum eylemi başlatılmaya çalışılır.

Doğum eylemi başladıktan sonra sezeryan kararı verdiren durumlar

Düzenli olarak takibe giden gebelerde yukarıda anlatılan durumlar söz konusu olduğunda eylemin başlaması beklenmez ve sezeryan ile doğum gerçekleşir. Gebelerin büyük kısmında bu durumlar söz konusu olmadığından gebelerin doğum eylemine girmesi beklenir. Ancak doğum eylemi esnasında aşağıda anlatılan beklenmeyen durumlar söz konusu olduğunda doğum eylemi yarıda kesilerek sezeryan ile doğum kararı verilir. Elektif sezeryan kararı verdiren durumların tümü, bu durumlar önceden belirlenememişse (düzenli kontrollere gidilmemesi durumunda) doğum eylemi başladıktan sonra da sezeryan ile doğum kararı verdirir.

Doğum eyleminin birinci evresinde sezeryan kararı verdiren durumlar:

Düzenli olarak antenatal takiplere gittiniz. Antenatal takiplerinizde hiç bir problem saptanmadı. Doğum eylemi başladı. Henüz servikste açılma tam değil, sancılar devam ediyor. Ne gibi durumlarda sezeryan gerekir?

Birinci evrenin uzaması:

Serviksteki açıklık uygun şekilde ilerlemezse durum değerlendirmesi yapılır. Uterus kasılmaları zayıflamışsa ya da düzensizleşmişse ve bunun için bir neden bulunamıyorsa anne adayına durumu gidermek amacıyla damardan uterus kasılmalarını düzene sokmak amacıyla oksitosin verilir. Yeterli dozda oksitosine rağmen serviks açıklığı ilerlemiyorsa sezeryan kararı verilir. Kasılmalar düzenli olmasına, hatta normalden daha kuvvetli olmasına rağmen serviksteki açıklık ilerlemiyorsa bebeğin pelvisten geçmeye uygun olup olmadığının tekrar değerlendirilmesi gerekir. Baş pelvis uygunsuzluğu durumunda kasılmalar ne kadar düzenli ve şiddetli olursa olsun serviksteki açıklık ilerlemez. Baş pelvis uygunsuzluğu tanısı konamamış bir iri bebek durumuna bağlı olabileceği gibi, bebeğin doğum kanalına alın gelişi ile girmeye çalışması ya da diğer bazı anormal durumlara bağlı olarak ortaya çıkabilir. Tüm bu durumlarda kasılmalara rağmen serviksteki açıklık ilerlemez. Bu durumda artık normal doğum imkanı kalmamıştır ve sezeryanla doğum gerçekleştirilir.

Fetal distres ortaya çıkması:

Birinci evrede fetus kalp seslerinde bozulma saptanırsa bu durum anne adayı sol yanına yatırılarak, oksijen ve sıvı verilerek giderilmeye çalışılır. Fetal distres normal doğumu bekleyemeyecek kadar ağırsa ve önlemlerle düzelmiyorsa doğum sezeryanla gerçekleştirilir.

Kordon sarkması:

Makat ile doğumda sık rastlanır. Bazen de baş gelişinde su kesesinin kendiliğinden açıldığı durumlarda ya da doktor tarafından açılması durumunda kordon sarkabilir. Doğumun dakikalar içerisinde gerçekleştirilmesi gerektiği ender durumlardan biridir. Acil sezeryan uygulanır.

Ablatio placentaya bağlı fetal distres ya da aşırı kanama:

Plasenta erken ayrıldığında ayrılmanın şiddetine göre kanama ya da fetal distres bulguları ortaya çıkar. Anne hayatı kanama nedeniyle, fetus da fetal distres nedeniyle tehlikeye girerse doğum sezeryan ile gerçekleştirilir.

Doğumun ikinci evresinde sezeryan kararı verdiren durumlar:

Birinci evreyi atlattınız. Serviks tam açık, doğuma çok az kaldı. Doğumun bu kadar yaklaştığı bir dönemde sezeryan hangi durumlarda gereklidir?

Bebeğin doğum kanalında sıkışması:

Bebek başının doğum kanalının tam ortasında yer alan dikensi çıkıntıları aşmak için ön-arka doğrultuda olması gerekir. Bu dönüşü başaramaz ve baş yatay konumda bu dikensi çıkıntılara ulaşırsa burayı aşması oldukça zor olur. Derinde transvers duruş adı verilen bu nadir durumda vakum ile bebeği çekmek çok travmatik olabileceğinden sezeryan ile doğum gerçekleştirilir.

Vakum ekstraksiyonunun başarısız olması:

İkinci evrede bazı durumlarda vakum uygulamak gerekebilir (vakum ekstraksiyonu ile doğum). En sık fetal distres ve ikinci evrenin uzaması nedeniyle vakum uygulanır. Vakum uygulaması ile doğum gerçekleştirilemezse doğum sezeryan ile gerçekleştirilir.

Sezeryan nasıl bir ameliyattır?

Yukarıda anlatıldığı gibi gebeliğin herhangi bir döneminde çok önceden elektif sezeryan kararı verilebilir ya da gebelik veya doğum eylemi esnasında acil sezeryan kararı verilebilir. Acil sezeryan demek, bebeğin ya da anne adayının hayatının tehlike altında olması nedeniyle kısa süre içinde bebeğin doğurtulması demektir. Bu süre kordon sarkması gibi çok acil durumlarda dakikalarla ifade edilebilir. Bu durumlarda ameliyat ekibin hızla toparlanması, anestezinin hızla verilmesi ve bebeğin hızla doğurtulması gerekir. Anestezi ve ameliyatla ilgili istenmeyen durumların en sık oluştuğu durumlar bu acil durumlardır. Diğer acil sezeryan şekillerinde ise sezeryana bağlı istenmeyen durumları engellemek için yeterli süre genellikle vardır. Sezeryan operasyonunun kendisinden ve anesteziden kaynaklanan istenmeyen durumların en az görüldüğü durumlar ise elektif olarak uygulanan operasyonlardır. Ancak günümüzde anestezi teknolojisi ve ameliyat tekniğinin ilerlemiş olması ve anestezi ve ameliyat ekibinin tecrübesiyle en acil ameliyatlar bile başarılı bir şekilde sonuçlanmaktadır.

Bir sezeryan operasyonu şu şekilde seyreder:

Ameliyat hazırlıkları

Aşağıda genel anestezi ile gerçekleştirilen elektif bir sezeryan operasyonu anlatılmaktadır.

Planlı bir sezeryan için doktor tarafından genellikle 39. gebelik haftasına rastlayan bir günde randevu verilir. Gebeliğin başından itibaren antenatal kontrollere düzenli olarak gelen bir gebede gebelik haftası konusunda yanılma riski yoktur. Randevu gününden bir kaç gün önce anesteziyi verecek doktor anne adayının muayenesini yapar. Randevu gününden önceki gece yarısından itibaren birşey yiyip içilmemeli, sabah kalkınca da kahvaltı etmeden ve hiç bir şey içmeden hastaneye gidilmelidir. Hastanede rutin muayeneler yapılır ve eksik kalan tetkik varsa tamamlanır. Pelvik muayene (tuşe) yapılmayabilir.

Anne adayına lavman yapılır ve ameliyat kıyafetleri giydirilir. Barsaklar tümüyle boşaltıldıktan sonra anne adayı son kez tuvalete gider ve ameliyathaneye alınır. Bazı durumlarda idrar sondası takılması gerekebilir. Ancak genellikle bu sonda ameliyattan sonraki ilk gün çıkarılır.

Ameliyathane nasıl bir yerdir?

Ameliyathane, içinde ortada bir ameliyat masası, masanın baş kısmında anestezi vermeye yarayan bir cihaz ve çok sayıda dolap ve çekmecenin bulunduğu bir odadır. Masanın tam tepesinde ameliyat sahasını aydınlatmaya yarayan büyük lambalar bulunur. Genellikle ameliyathanede hafif bir müzik çalar. İçeride anestezi verecek olan doktor hazırlıklar yapmaktadır. Maskeli ve steril yeşil ameliyat kıyafeti giymiş bir hemşire ameliyatta kullanılacak olan malzemeleri hazırlamakta ve yine maskeli bir personel oraya buraya koşuşturarak istenen malzemeleri temin etmektedir. Anestezi doktoru ve ameliyathane personeli sizi ameliyat masasına yatırır. Anestezi doktoru size bir serum takar, göğüs kafesinizin üzerine kalp monitörüne bağlanmanız için yuvarlak bantlar yapıştırır ve bu bantlara bağlantı kabloları iliştirilir. Birden ameliyathanede kalp atışlarınıza tekabül eden sinyaller duymaya başlarsınız. El işaret parmağınıza da bir alet takılır ve bu aletten de kanınızdaki oksijen durumu kontrol edilir. O sırada operatör ve yardımcısı maskeli bir şekilde ve ellerini yıkayarak içeri girer. Ameliyathane hemşiresi onlara ellerini kurulamak için birer havlu uzatır. Daha sonra operatör ve yardımcısı da steril yeşil kıyafetlerini giyer.

Personel sizin karnınıza kadar olan kısmınızı açar. Karnınız ve bacaklarınızın üst kısımları antiseptik bir maddeyle boyanır. Bu işlem ameliyatlarda genelde hasta uyuduktan sonra yapılmasına karşın sezeryanda bebeğin anestezik ilaçlara gereksiz yere maruz kalmasını engellemek için siz uyumadan önce yapılır. Bu işlemde biraz üşüyebilirsiniz. Daha sonra üstünüz steril yeşil örtülerle kaplanır. Operatör genellikle sağınıza, yardımcısı solunuza geçer. Anestezi doktoru size damardan bir iğne yapar, gözleriniz ağırlaşır ve uyursunuz.

İyi uykular….

Siz damardan verilen ilaçla uyuduktan sonra daha derin uykuya dalmanız amacıyla anestezi doktoru tarafından ağzınızdan nefes borunuza uzanan entübasyon tübü adı verilen özel bir tüp yerleştirilir ve yine damardan verilen bir ilaçla kaslarınızın tümünün işlevi durdurulur. Kas işlevleri durunca artık sizin solunum faaliyetlerinizi elindeki siyah “balon” ile anestezist devralmıştır. Entübasyon tübünden size anestezik madde ve oksijen verilir. Kalp fonksiyonlarınız ve kanınızdaki oksijen düzeyi tamamen kontrol altındadır. Anestezist operatöre “tamam başlayabilirsiniz” mesajını verince operasyon başlar.

Ameliyat

Karnınızın alt kısmına, iç çamaşır izinize gelen yerde cilde yaklaşık15 santimetre uzunluğunda yatay bir kesi yapılır. Bu kesiye Pfannenstiel insizyonu adı verilir. Eğer uterusta klasik insizyon planlanmışsa bu durumda göbeğin hemen altından başlayan dikey bir kesi yapılır

Cilt kesildikten sonra ciltaltı yağ tabakası da kesilerek kasları saran koruyucu kılıfa ulaşılır. Kılıf kesilir ve karın kasları kesilmeden yanlara doğru ayrılarak periton’a (karıniçi organları örten zar) ulaşılır. Periton da kesilir ve uterusa ulaşılır. Uterusun alt segmentine yatay olarak bir kesi yapılır ve bebeğin çıkmasına yetecek büyüklükte yaklaşık 10 cm’ye genişletilir. Bu kesiden bebek doğurtulur. Bazı özel durumlarda uterus gövdesine dikey kesi (klasik insizyon) uygulanır.

Bebek kordonu kesildikten sonra bebeği almaya gelen çocuk doktoruna ya da bebek hemşiresine teslim edilir. Plasenta elle çıkarılır. Daha sonra kesilen katlar tek tek dikilir ve cilt tabakasının içine dıştan sadece uçları görünen “estetik dikiş” konarak operasyona son verilir. Bazı durumlarda estetik dikiş yerine tek tek dikiş koymak gerekebilir. Cildin dikilmesi esnasında anestezist sizi çoktan uyandırmaya başlamıştır. “Lütfen nefes alın, ameliyatınız bitti” gibi sözler duyarsınız. Tümüyle ayılıp kendi kendinize rahat nefes alabilir hale geldikten sonra odanıza götürülmek üzere servis personeli tarafından alınırsınız.

Tebrikler!!

Bu işlemler karışık gibi gözükse de uyuduğunuz andan itibaren özel durumlar oluşmazsa yaklaşık 20-30 dakika gibi bir sürede ameliyatınız tamamlanmış olur.

Servise yarı uyanık bir halde geldikten yaklaşık bir saat sonra artık olayları algılamaya başlarsınız. Anestezik maddelerin artıkları bazı hoş olmayan kokular duymanıza neden olabilir ve boğazınızda entübasyon tübünün takılmasına bağlı olarak bir dolgunluk hissedebilirsiniz. Eliniz genellikle ameliyat bölgesine dokunmak ister, bu bölgede bir sızlama duyabilirsiniz. Ancak servis hemşiresinin yaptığı ağrı kesicinin etkisi dakikalar içinde başlayacak ve bu rahatsızlık hissi azalacaktır. Daha sonra odanızda sizden başka birilerinin olduğunu görürsünüz. Bu kişiler sizin ameliyattan çıkmanızı dört gözle bekleyen sevdiklerinizdir. Bir de ağlayan oldukça ufak birisi daha vardır. Anestezinin etkisinde olduğunuzdan rüya gördüğünüzü sanabilirsiniz ama bu sizin bebeğinizdir…

Ameliyat sonrası

Odanıza yerleştirildikten sonra servis hemşiresi siz tam olarak kendinize gelene kadar belirli aralıklarla tansiyonunuzu ölçmek, nabzınızı saymak ve kanamanızı kontrol etmek amacıyla ziyaretinize gelir. Bir süre sonra doktorunuz da odanıza gelerek sizin ameliyat sonrası ilk değerlendirmenizi yapar. Daha sonra servis hemşiresine gerekli direktifleri vererek sizi ailenizle başbaşa bırakır.

Sezeryan sonrası ilk gün zor geçebilir. Güçlü ağrı kesiciler kullanılmasına karşın ameliyat yerinizde ağrı duyabilirsiniz. Sabırlı olmalısınız. İkinci günden itibaren bu ağrı genellikle azalır.

Ameliyat sonrası kendinizi hazır hissettiğiniz andan itibaren (genellikle 6-12 saat sonra) yatağınızdan kalkmaya çalışınız. İdrar yapma ihtiyacı hissettiğinizde servis hemşiresini haberdar ettikten sonra hemşire ve refakatçiniz yardımıyla önce yatakta doğrulunuz, baş dönmesi olmazsa yavaşça ayaklarınızı yataktan aşağı sarkıttıktan sonra yataktan kalkınız. Kendinizi iyi hissediyorsanız yavaş yavaş odanın içinde adım atmaya başlayınız. Ameliyatın ilk saatlerinde baş dönmeleri sık görüldüğünden başınız dönerse tekrar yatağınıza geri dönünüz. Gerekirse idrar yapma ihtiyacınız bir sürgü yardımıyla giderilebilir. Hareket etmeye başlamadan önce mutlaka servis hemşiresine haber veriniz.

Doktorunuz aksini belirtmediği sürece 12. saat sonunda sıvı gıdalara geçebilirsiniz.

Sabahın erken saatlerinde doktorunuz tekrar sizin yanınıza gelerek durumunuzu gözden geçirir ve ameliyat kesisine bakar, gerekirse ameliyat yerine konan sargı bezini yenisiyle değiştirmek suretiyle pansuman yapar.

İkinci günden sonra en sık karşılaşılan problem gaz çıkaramama ve buna bağlı olarak karında şişkinlik ve ağrı oluşmasıdır. Bu problemler genelde ilk sezeryanı olanlarda daha az görülmesine karşın rahatsızlık verici olabilir. İlk önlem yeterince ve kendinizi iyi hissetttiğiniz her zaman dolaşmaktır. Gaz yapıcı gıdalardan kaçınınız. Eğer gaz şikayetleriniz şiddetli olursa doktorunuza mutlaka haber veriniz. Şikayetleri gidermek için çeşitli yöntemler mevcuttur.

Üçüncü gün dolduğunda normal beslenmeye başladıysanız, ateş, aşırı halsizlik gibi bir şikayetiniz yoksa, kendinizi iyi hissediyorsanız doktorunuz sizi taburcu eder (Bazı doktorlar daha geç taburcu etmeyi tercih eder). Tehlike işaretleri anlatıldıktan sonra ertesi gün ya da iki gün sonra dikişleriniz alınmak için gelmek üzere evinize gidebilirsiniz.

Taburcu olduktan sonra ağır işleri yapmaktan kaçınınız.

Size verilen demir preparatlarını almaya devam ediniz.

Bebeğinizi uygun bir şekilde emzirmeye devam ediniz.

Dikişleriniz alındıktan sonra bir problem yoksa doktorunuz size banyo yapabileceğinizi söyleyecektir.

Doktorunuz izin vermediği sürece cinsel ilişkide bulunmayınız.

Aşağıdaki durumlarda doktorunuzun size verdiği kontrol randevusunu beklemeden doktorunuzla irtibat kurunuz:

Kanama: Kural olarak adet miktarınızı geçen kanamalar ilk günler normal olabilir ancak taburcu olduktan sonra kanamanın giderek azalması gerekir.

Ateş: ateşiniz 38 derece üzerine çıkarsa

Ağrı: ameliyat yerinde, karnınızda, bacaklarınızda, başınızda ya da vücudunuzun herhangi bir yerinde ağrı kesiciye cevap vermeyen bir ağrı ortaya çıkarsa

Dikiş yeri: Dikiş yerinde aşırı kızarıklık, sızıntı veya akıntı

Kötü kokulu akıntı